После производственной травмы или профзаболевания обеспечение по страхованию включает разные виды помощи. Разберитесь, чем пособие отличается от страховых выплат, какие документы нужны для назначения и как проверить заработок, сроки и расходы на реабилитацию.
Коротко
Страховые выплаты при несчастном случае на производстве — единовременная и ежемесячная выплаты застрахованному, если страховой случай привёл к утрате профессиональной трудоспособности по заключению учреждения медико-социальной экспертизы; если страховой случай привёл к его смерти — лицам, имеющим право на выплаты (п. 1 ст. 10 Закона № 125-ФЗ). Пособие на время нетрудоспособности и оплата дополнительных расходов на реабилитацию — самостоятельные виды обеспечения по п. 1 ст. 8 Закона № 125-ФЗ.
Отталкивайтесь от того, что подтверждено документами: страховой случай, утрата профессиональной трудоспособности или нуждаемость в реабилитации.
п. 4 ст. 9 Закона № 125-ФЗ
п. 2, 4 ст. 15 Закона № 125-ФЗ
п. 8 ст. 15 Закона № 125-ФЗ
В расчёте имеют значение и медицинское заключение, и вид обеспечения. Ошибка в исходных документах меняет предмет требования к страховщику.
На консультацию полезно принести решение страховщика, медицинские заключения и расчёт, с которым вы не согласны.
Заявление, медицинское заключение и решение о назначении исходят от разных участников. Проверяйте, чей документ требуется для конкретного вида обеспечения.
| Участник | Обязанность или право | Норма |
|---|---|---|
| Застрахованный | Получает единовременную и ежемесячные страховые выплаты, если учреждение медико-социальной экспертизы подтвердило утрату профессиональной трудоспособности в результате страхового случая. | п. 1 ст. 10 Закона № 125-ФЗ |
| Страховщик | Назначает обеспечение на основании заявления и необходимых документов; определяет перечень документов для каждого страхового случая. При отсутствии страхователя, его нахождении в другом субъекте или тяжёлом состоянии здоровья застрахованного или получателя выплат в связи с его смертью содействует получению документов по заявлению. | п. 4 ст. 15 Закона № 125-ФЗ |
| Страхователь | Представляет в территориальный орган страховщика по месту своей регистрации документы, подтверждающие наступление страхового случая, необходимые для назначения пособия по временной нетрудоспособности. | п. 1 ст. 15 Закона № 125-ФЗ |
| Учреждение медико-социальной экспертизы | Заключением определяет, в какой степени застрахованный утратил профессиональную трудоспособность; от этой степени зависит размер единовременной выплаты. | п. 1, 3 ст. 11 Закона № 125-ФЗ |
| Законный или уполномоченный представитель | Может подать заявление за застрахованного либо лицо, имеющее право на выплаты в случае его смерти; при обращении представителем нужен документ о полномочиях. | п. 2, 4 ст. 15 Закона № 125-ФЗ |
Сначала определите основание обеспечения, затем — вид выплаты и исходные данные для её размера.
Право застрахованного на обеспечение возникает со дня наступления страхового случая (п. 1 ст. 7 Закона № 125-ФЗ). Однако основания разных видов обеспечения различаются: пособие связано с временной нетрудоспособностью, а единовременная и ежемесячная страховые выплаты застрахованному — с утратой профессиональной трудоспособности по заключению учреждения медико-социальной экспертизы (п. 1 ст. 9 Закона № 125-ФЗ; п. 1 ст. 10 Закона № 125-ФЗ).
Ежемесячная выплата определяется как доля среднего месячного заработка в соответствии со степенью утраты профессиональной трудоспособности (п. 1 ст. 12 Закона № 125-ФЗ). Если до страхового случая произошло устойчивое улучшение оплаты труда, для среднего заработка учитывается только заработок, полученный или причитавшийся после этого изменения; устойчивость изменения или возможности изменения оплаты должна быть доказана (п. 6 ст. 12 Закона № 125-ФЗ).
Расходы на лекарства, уход, протезирование и другие виды реабилитации относятся к дополнительному обеспечению при прямых последствиях страхового случая. Для их оплаты нужна установленная учреждением медико-социальной экспертизы нуждаемость по программе реабилитации, за исключением медицинской помощи непосредственно после тяжёлого несчастного случая на производстве (подп. 3 п. 1, п. 2 ст. 8 Закона № 125-ФЗ).
Пенсия и заработок после травмы не подменяют страховую выплату.
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
Я сопоставляю расчёт страховщика с документами о назначенных пенсиях и фактическом заработке после травмы. Если эти поступления использованы как вычет из страховой выплаты, выделяю такой вычет в отдельный довод. Размер утраты профессиональной трудоспособности и исходный заработок проверяю отдельно.
Статьи закона, на которых держится тема, — с названиями из официального текста
Официальный текст: Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Предмет разногласий зависит от того, какое обеспечение назначено и какие сведения положены в основу расчёта.
После представления документов о страховом случае пособие подлежит перерасчёту по правилу о производственной травме или профзаболевании (п. 4 ст. 9 Закона № 125-ФЗ).
Если улучшение оплаты до страхового случая было устойчивым, учитывается только заработок, полученный или причитавшийся после изменения. Устойчивость требуется доказать (п. 6 ст. 12 Закона № 125-ФЗ).
При страховом случае после окончания трудового договора выплата исчисляется из заработка до его окончания. Для договора работ, услуг или авторского заказа требуется условие об уплате взносов (п. 5 ст. 12 Закона № 125-ФЗ).
Уход входит в дополнительное обеспечение при прямых последствиях страхового случая; для оплаты требуется нуждаемость по программе реабилитации, установленная учреждением медико-социальной экспертизы (подп. 3 п. 1, п. 2 ст. 8 Закона № 125-ФЗ).
Если страховой случай привёл к смерти застрахованного, выплаты назначаются получателям со дня смерти, но не ранее приобретения права. Единовременная сумма распределяется равными долями между получателями, имевшими право на день смерти (п. 3, 6 ст. 15 Закона № 125-ФЗ).
Нарушение страховщиком срока выплаты назначенного страхового обеспечения даёт основание требовать пеню от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки (п. 8 ст. 15 Закона № 125-ФЗ).
Пособие и страховые выплаты относятся к обеспечению по одному страховому случаю, но имеют разные основания и правила исчисления.
| Признак | Страховые выплаты | Пособие по временной нетрудоспособности | Норма |
|---|---|---|---|
| Основание для застрахованного | Утрата профессиональной трудоспособности в результате страхового случая по заключению учреждения медико-социальной экспертизы. | Временная нетрудоспособность в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием. | п. 1 ст. 10 Закона № 125-ФЗ; п. 1 ст. 9 Закона № 125-ФЗ |
| Как определяется размер | Ежемесячная выплата — доля среднего месячного заработка по степени утраты профессиональной трудоспособности. | Пособие составляет 100 процентов среднего заработка (п. 1 ст. 9 Закона № 125-ФЗ). За полный календарный месяц оно не может превышать четырёхкратный максимальный размер ежемесячной страховой выплаты (п. 2 ст. 9 Закона № 125-ФЗ). | п. 1 ст. 12 Закона № 125-ФЗ; п. 1, 2 ст. 9 Закона № 125-ФЗ |
| Период обеспечения | Ежемесячная выплата назначается со дня установления утраты профессиональной трудоспособности, исключая период назначенного пособия. | Пособие выплачивается до выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. | п. 3 ст. 15 Закона № 125-ФЗ; п. 1 ст. 9 Закона № 125-ФЗ |
Пеня относится к задержке назначенных страховых выплат. Для требования сопоставьте решение о назначении, срок перечисления и фактические поступления: спор об исходном заработке сам по себе не подтверждает просрочку выплаты уже назначенной суммы. Подготовьте расчёт от невыплаченной суммы: пеня начисляется за каждый день просрочки (п. 8 ст. 15 Закона № 125-ФЗ).
| Нарушение | Кто отвечает | Санкция | Норма |
|---|---|---|---|
| Невыплата в установленные сроки назначенных страховых выплат застрахованному или лицам, имеющим право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного | Страховщик | Пеня в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки. Получатель — застрахованный или лица, имеющие право на страховые выплаты в связи со смертью застрахованного. | п. 8 ст. 15 Закона № 125-ФЗ |
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
Я начинаю проверку с разделения требований: пособие за период лечения, страховые выплаты при утрате профессиональной трудоспособности и дополнительные расходы на реабилитацию. У этих видов обеспечения разные основания по п. 1 ст. 8 Закона № 125-ФЗ и п. 1 ст. 10 Закона № 125-ФЗ. Поэтому прошу принести не только банковскую выписку, но и решение о назначении: по поступившей сумме нельзя установить, какой именно расчёт сделал страховщик.
В документах о заработке я ищу пропущенные начисления и даты устойчивого повышения оплаты труда. Если до страхового случая работник перешёл на более высокооплачиваемую работу, проверяю подтверждения этого изменения для применения п. 6 ст. 12 Закона № 125-ФЗ. Отдельно сопоставляю выбранный в заявлении период с правилами п. 3 ст. 12 Закона № 125-ФЗ: удобная справка не должна определять период вместо волеизъявления застрахованного.
Когда деньги назначены, но не перечислены, я составляю хронологию назначения и поступлений для требования пени по п. 8 ст. 15 Закона № 125-ФЗ. Если же спор начинается с отсутствующего акта или несогласия с его содержанием, проверяю необходимость установления юридически значимых фактов судом по п. 5 ст. 15 Закона № 125-ФЗ. Это меняет содержание подготовки: сначала нужно понять, какой факт остаётся неподтверждённым.
Сведите в одну хронологию страховой случай, лечение, установление утраты профессиональной трудоспособности и обращение за обеспечением.
Необходимый перечень определяется страховщиком для каждого страхового случая. Документы и заверенные копии представляются по правилам п. 4 ст. 15 Закона № 125-ФЗ.
| Документ | Зачем | Кто подписывает, форма |
|---|---|---|
| Заявление на получение обеспечения | В нём указывается выбранный период для расчёта ежемесячной выплаты (п. 4 ст. 15 Закона № 125-ФЗ). | Застрахованный, получатель в связи со смертью или их представитель; бумажная форма либо электронный документ с усиленной квалифицированной электронной подписью через единый портал государственных и муниципальных услуг. |
| Акт о несчастном случае на производстве или профессиональном заболевании | Подтверждает страховой случай для назначения обеспечения (п. 4 ст. 15 Закона № 125-ФЗ). | Документ или его копия, заверенная в установленном порядке. |
| Заключение о степени утраты профессиональной трудоспособности | Подтверждает медицинское основание страховых выплат (п. 1 ст. 10 Закона № 125-ФЗ; п. 4 ст. 15 Закона № 125-ФЗ). | Учреждение медико-социальной экспертизы; заключение или заверенная копия. |
| Справка или иной документ о заработке | Содержит данные за выбранный для расчёта период (п. 4 ст. 15 Закона № 125-ФЗ). | Документ о заработке застрахованного либо заверенная копия. |
| Программа реабилитации и документы о расходах | Подтверждают основание оплаты дополнительных расходов и сами расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию (п. 4 ст. 15 Закона № 125-ФЗ). | Программа и документы, подтверждающие расходы, либо заверенные копии. |
Для принятия решения важны заявление и все необходимые документы; для перечисления единовременной выплаты застрахованному — дата её назначения.
| Действие | Срок | С какого дня | Норма |
|---|---|---|---|
| Принятие страховщиком решения о назначении или отказе в страховых выплатах | Не позднее десяти календарных дней; в случае смерти застрахованного — не позднее двух календарных дней. | Со дня поступления заявления и всех необходимых документов по определённому страховщиком перечню. | п. 4 ст. 15 Закона № 125-ФЗ |
| Перечисление единовременной страховой выплаты | Застрахованному — не позднее одного календарного месяца; при его смерти получателям — в двухдневный срок. | Для застрахованного — со дня назначения; при его смерти — со дня представления страхователем страховщику всех необходимых документов. | п. 2 ст. 10 Закона № 125-ФЗ |
| Перечисление ежемесячной страховой выплаты | Не позднее истечения месяца, за который она начислена. | За месяц начисления выплаты. | п. 7 ст. 15 Закона № 125-ФЗ |
| Получение обеспечения за прошлое время при позднем обращении | При обращении по истечении трёх лет с возникновения права — не более чем за три года перед обращением. | Прошлый период отсчитывается от обращения за обеспечением по страхованию. | п. 3 ст. 15 Закона № 125-ФЗ |
Как адвокат ведёт ваше поручение
Подготовку заявления и проверку спорного расчёта можно распределить по сложности документов.
№ 78/8790 · адвокат · в профессии с 2006 года
Я веду поручение лично. При обращении разбираю задачу, необходимые действия и объём помощи, который закрепляю в соглашении.
Сведения, полученные в связи с обращением за юридической помощью, охраняются адвокатской тайной.
Для ответа на вопрос о сумме нужны сведения о заработке, заключение о профессиональной трудоспособности и вид назначенного обеспечения.
Застрахованному, если учреждение медико-социальной экспертизы установило, что страховой случай привёл к утрате профессиональной трудоспособности. Если результатом стала смерть застрахованного, выплаты назначаются лицам, имеющим право на их получение (п. 1 ст. 10 Закона № 125-ФЗ).
100 процентов среднего заработка до выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности (п. 1 ст. 9 Закона № 125-ФЗ). За полный календарный месяц действует предел — четырёхкратный максимальный размер ежемесячной страховой выплаты (п. 2 ст. 9 Закона № 125-ФЗ). При превышении предела дневное пособие определяется делением месячного максимума на число календарных дней соответствующего месяца (п. 3 ст. 9 Закона № 125-ФЗ).
Ежемесячная выплата застрахованному — доля среднего месячного заработка по степени утраты профессиональной трудоспособности (п. 1 ст. 12 Закона № 125-ФЗ). Заработок берётся до удержаний, с учётом районных коэффициентов и надбавок (п. 2 ст. 12 Закона № 125-ФЗ). Действует индексируемый максимум (п. 12, 13 ст. 12 Закона № 125-ФЗ). Для застрахованного младше 18 лет на момент назначения выплата — не менее прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации (п. 4 ст. 12 Закона № 125-ФЗ).
Нет: пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные до или после страхового случая, не уменьшают размер страховых выплат. Заработок после страхового случая также не засчитывается в их счёт (п. 4 ст. 10 Закона № 125-ФЗ).
Да, заявление страховщику можно подать независимо от срока давности страхового случая (п. 2 ст. 15 Закона № 125-ФЗ). Но требования, предъявленные по истечении трёх лет с возникновения права, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года перед обращением (п. 3 ст. 15 Закона № 125-ФЗ).
Определите, какой факт остаётся неподтверждённым. При отсутствии документов о страховом случае или необходимых для обеспечения документов, а также при несогласии с их содержанием юридически значимые факты устанавливает суд (п. 5 ст. 15 Закона № 125-ФЗ). При отсутствии страхователя, его нахождении в другом субъекте или тяжёлом состоянии здоровья застрахованного или получателя выплат в связи с его смертью страховщик содействует получению документов по заявлению (п. 4 ст. 15 Закона № 125-ФЗ).
Да, посторонний специальный медицинский и бытовой уход, в том числе членами семьи, входит в дополнительные расходы при прямых последствиях страхового случая (подп. 3 п. 1 ст. 8 Закона № 125-ФЗ). Для оплаты ухода учреждение медико-социальной экспертизы должно установить нуждаемость в нём по программе реабилитации пострадавшего (п. 2 ст. 8 Закона № 125-ФЗ).
До 18 лет, а при очном обучении — до получения образования, но не более чем до 23 лет (п. 3 ст. 7 Закона № 125-ФЗ). Для подтверждения обучения среди документов на назначение предусмотрена справка образовательной организации об очной форме обучения (п. 4 ст. 15 Закона № 125-ФЗ).
Пеню от страховщика: 0,5 процента невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки (п. 8 ст. 15 Закона № 125-ФЗ). Она связана именно с нарушением срока уже назначенных выплат.
Где нужна помощь адвоката и что прочитать дальше по этому вопросу
Не откладывайте защиту