Помогаю, когда по полису ОМС отказывают в помощи или не выдают направление, страховая по ДМС не оплачивает лечение, а льготные лекарства не дают. Требую выдачи препаратов по льготному рецепту. Спор по ОМС веду и со страховой медицинской организацией, и с клиникой.
Коротко
Здесь три плательщика, и спорят с тем, кто обязан платить. По ОМС помощь по базовой программе положена без оплаты по всей России (ст. 16 ФЗ-326). Льготные лекарства по рецептам обеспечивает государство (ст. 6.2 ФЗ-178). По ДМС платит страховщик по договору и правилам страхования (ст. 943 ГК РФ). В этой теме 4 услуги: отказ в помощи по ОМС, льготные препараты, расходы на лекарства и выплаты по ДМС.
Выберите тему или конкретную юридическую задачу
4 услуги
Сначала понять, кто должен платить — фонд ОМС, бюджет или страховая компания, — а потом спорить.
От того, чья обязанность нарушена, зависит, куда жаловаться и с кого взыскивать
Сначала — письменное обращение в страховую медицинскую организацию: её представители обязаны защищать права застрахованного (ст. 14 ФЗ-326). Не помогло — жалоба в медицинскую организацию и органы контроля, затем иск об обязании оказать помощь. Предложение заплатить за помощь из программы госгарантий — отдельное нарушение.
Спор ведут с органом власти, отвечающим за лекарственное обеспечение, а не с аптекой. Путь — письменная жалоба, затем административный иск об оспаривании бездействия, на который отведено три месяца (ст. 219 КАС РФ).
Если льготный препарат был положен, но не выдан, расходы — это убытки: реальный ущерб, произведённый для восстановления права (п. 2 ст. 15 ГК РФ). Сохраняют рецепт, отказ или отметку аптеки об отсутствии, чеки. Требование предъявляют к публично-правовому образованию, отвечающему за бездействие (ст. 16 ГК РФ).
Договор ДМС — личное страхование (ст. 934 ГК РФ), и спор решается по его тексту и правилам страхования. Основания отказа сверяю с условиями, которые реально были доведены до страхователя (ст. 943 ГК РФ). Отказ по формальному основанию оспаривают претензией и иском о взыскании выплаты или обязании оплатить лечение.
Отказ от лекарственной части набора социальных услуг подают до 1 октября, и он действует с 1 января следующего года (ч. 4 ст. 6.3 ФЗ-178). Прежде чем отказываться, стоит понять, сколько стоит ваше лечение: вернуть набор можно тоже только заявлением до 1 октября.
При помощи по программе госгарантий не оплачиваются из личных средств лекарства из перечня жизненно необходимых и важнейших и медицинские изделия по медицинским показаниям (ст. 80 ФЗ-323). Отказ от платной помощи не может уменьшить объём помощи без взимания платы (ч. 6 ст. 84 ФЗ-323).
Адресат требования решает многое: аптека, клиника и страховая отвечают за разное
Направление на плановую специализированную помощь выдаёт лечащий врач; он обязан сообщить о возможности выбрать медицинскую организацию из участвующих в программе (ч. 4 ст. 21 ФЗ-323). Клиники, оказывающие услуги по ОМС, пациент выбирает из участвующих в реализации программ (п. 4 ч. 1 ст. 16 ФЗ-326). Отказ выдать направление при наличии показаний оспаривают через страховую организацию и в суде.
Получить отказ письменно, с пунктом договора или правил страхования, и проверить его: условия правил обязательны, если договор прямо на них ссылается, а правила изложены в нём или приложены к нему (п. 2 ст. 943 ГК РФ). Затем — заявление страховщику и обращение к финансовому уполномоченному: иск о взыскании до 500 000 рублей по общему правилу подают только после его решения (ст. 15, 16, 25 ФЗ-123).
Да, если препарат был положен по льготному рецепту, но его не выдали. Потраченное — убытки, то есть расходы на восстановление нарушенного права (п. 2 ст. 15 ГК РФ); их взыскивают с публично-правового образования, отвечающего за лекарственное обеспечение (ст. 16 ГК РФ). Понадобятся рецепт, отметка аптеки об отсутствии препарата или письменный отказ и чеки.
Только если такое исключение есть в договоре или в обязательных для вас правилах страхования. Признать договор недействительным страховщик вправе, если ему сообщили заведомо ложные сведения о здоровье (п. 3 ст. 944 ГК РФ). А если на вопросы анкеты о здоровье ответов не было и договор всё равно заключили, сослаться потом на несообщение этих сведений он не может (п. 2 ст. 944 ГК РФ).
Лекарственное обеспечение в наборе социальных услуг идёт по рецептам в объёме не меньше перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ст. 6.2 ФЗ-178). О возможности получить назначенный препарат без взимания платы, включая льготный отпуск лекарственных препаратов, лечащий врач обязан сообщить пациенту (ч. 4 ст. 70 ФЗ-323).
Получить письменный отказ или отметку об отсутствии препарата по льготному рецепту на лекарственный препарат, затем жаловаться в орган, отвечающий за льготное обеспечение граждан лекарственными препаратами, и параллельно готовить иск. При угрозе здоровью прошу суд о мерах предварительной защиты, а купленный самостоятельно препарат взыскивается как убытки (ст. 15 ГК РФ).
Категории граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, перечислены в ст. 6.1 ФЗ-178, в их числе инвалиды. Отказаться от лекарственной части набора можно заявлением до 1 октября (ст. 6.3 ФЗ-178).
Страховая медицинская организация защищает права застрахованного по ОМС (ст. 14 ФЗ-326), но представлять пациента в суде против неё самой, клиники или органа власти она не будет. Поменять страховую компанию по ОМС можно раз в год, до 1 ноября (п. 3 ч. 1 ст. 16 ФЗ-326), но спор это не решает. Когда ищут юристы ОМС, речь обычно об иске об обязании оказать помощь, о лекарственном обеспечении или о выплате по ДМС. Эти дела веду как адвокат.
Смежные споры о медицинской помощи и её оплате
Не откладывайте защиту