Права по полису ОМС охватывают медицинскую помощь по программе страхования, выбор врача и защиту интересов пациента. Разберитесь, к кому обращаться за сведениями о лечении, как сменить страховую организацию и на что опираться при требовании возместить ущерб.
Коротко
Застрахованное лицо вправе получать бесплатную медицинскую помощь при наступлении страхового случая: по базовой программе — на всей территории России, по территориальной — в субъекте, где выдан полис. Права по полису ОМС также включают выбор страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, получение достоверных сведений о помощи, защиту персональных данных и возмещение причинённого ущерба. Основание — пп. 1–10 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Начните с причины обращения: условия лечения, выбор врача и ущерб требуют разных документов.
пп. 1, 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ
п. 5 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ
пп. 8, 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ
Ошибки в выборе адресата и объёма помощи мешают сформулировать требование пациента. Проверяйте, какое именно право затронуто.
Обращение полезно подготовить с учётом того, чьи действия затронули лечение.
Врача выбирают через руководителя медицинской организации, страховую — через заявление о выборе или замене. Требование об ущербе адресуют с учётом того, чьи обязанности нарушены.
| Участник | Обязанность или право | Норма |
|---|---|---|
| Застрахованные лица | Вправе получать помощь при страховом случае: в России — в объёме базовой программы, в субъекте выдачи полиса — в объёме территориальной. Вправе защищать свои права и законные интересы в сфере ОМС. | пп. 1, 10 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Страховая медицинская организация | Возмещает ущерб, причинённый в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации. | п. 8 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Медицинская организация | Возмещает ущерб, причинённый в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации. | п. 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация и медицинские организации | Застрахованное лицо вправе получать от этих участников достоверную информацию о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи. | п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Родители или другие законные представители ребёнка до совершеннолетия либо приобретения им дееспособности в полном объёме | Осуществляют выбор или замену страховой медицинской организации для ребёнка до совершеннолетия либо приобретения дееспособности в полном объёме. | ч. 4 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
Обязательное медицинское страхование — ОМС. Права застрахованного касаются как самого лечения, так и выбора участников, информации и защиты интересов.
При страховом случае объём помощи без взимания платы определяется с учётом территории её получения. Вся Россия охвачена базовой программой; территориальная программа определяет объём помощи в субъекте выдачи полиса. Это разграничение закреплено подп. «а», «б» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Выбор медицинской организации осуществляется среди организаций, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья. Врача выбирают путём подачи заявления руководителю медицинской организации лично или через представителя: пп. 4, 5 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Условия помощи можно выяснять у Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций. Право касается достоверных сведений о видах, качестве и условиях предоставления помощи; отдельно защищены персональные данные, необходимые для персонифицированного учёта в ОМС: пп. 6, 7 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Возмещение ущерба связано с нарушением обязанностей конкретной организации. Для страховой медицинской организации речь об организации предоставления помощи, для медицинской организации — об организации и оказании помощи: пп. 8, 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Выбор врача оформляется обращением к руководителю медицинской организации.
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
Я проверяю, кому адресовано заявление и какое решение просит принять пациент. Если в тексте смешаны выбор врача и претензии к лечению, отдельно формулирую каждое требование. Для разбора беру копию обращения и ответ медицинской организации: они помогают восстановить содержание просьбы и реакцию на неё.
Статьи закона, на которых держится тема, — с названиями из официального текста
Официальный текст: Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации
Поводом для обращения становятся конкретные препятствия в получении помощи или информации.
Пациенту нужно уточнить право на медицинскую помощь по ОМС за пределами субъекта выдачи полиса. Основа проверки — объём базовой программы, действующей по всей России: подп. «а» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Из ответа организации непонятны виды, качество или условия предоставления помощи. Застрахованное лицо вправе получить достоверные сведения от участников ОМС: п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Пациент хочет изменить врача и подготовить адресное заявление. Обращение подаётся лично или через представителя руководителю медицинской организации: п. 5 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Нужно подать заявление о замене страховой. Она допускается раз в календарном году не позднее 1 ноября, чаще — при переезде или прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС: п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Нарушение связывают с обязанностями страховой медицинской организации. Право на возмещение касается ущерба из-за неисполнения или ненадлежащего исполнения обязанностей по организации помощи: п. 8 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Требование обращено к медицинской организации. Проверяется связь ущерба с неисполнением или ненадлежащим исполнением её обязанностей по организации и оказанию помощи: п. 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Право на лечение и право определять, кто участвует в его организации, имеют разные условия реализации.
| Признак | Получение помощи по ОМС | Выбор участников ОМС | Норма |
|---|---|---|---|
| Что получает пациент | Бесплатную медицинскую помощь при наступлении страхового случая в объёме соответствующей программы. | Возможность выбрать страховую медицинскую организацию, медицинскую организацию и врача с соблюдением порядка выбора. | пп. 1, 2, 4, 5 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Значение территории | Базовая программа охватывает всю территорию России; территориальная — субъект выдачи полиса. | Медицинскую организацию выбирают из числа участвующих в реализации программ ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья. | пп. 1, 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Как уточнить условия помощи и оформить выбор врача | Достоверную информацию о видах, качестве и условиях помощи можно получать у фондов, страховой медицинской организации и медицинских организаций. | Для выбора врача заявление подают лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья. | пп. 5, 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
Ущерб пациенту связывается с нарушением обязанностей по медицинской помощи. При подготовке требования разделите организацию предоставления помощи страховой и организацию и оказание помощи медицинской организацией.
| Нарушение | Кто отвечает | Санкция | Норма |
|---|---|---|---|
| Неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в связи с которым причинён ущерб | Страховая медицинская организация | Возмещение причинённого ущерба в соответствии с законодательством Российской Федерации. | п. 8 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в связи с которым причинён ущерб | Медицинская организация | Возмещение причинённого ущерба в соответствии с законодательством Российской Федерации. | п. 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
Я начинаю разбор с того, что именно произошло с помощью: её не организовали, предложили оплатить или возникли претензии к оказанию. Прошу назвать медицинскую организацию, вид помощи и содержание ответа страховой. Затем сопоставляю вопрос пациента с правом на помощь в объёме базовой или территориальной программы и правом получить достоверные сведения об условиях лечения — пп. 1, 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Так в обращении появляется конкретный предмет вместо общей жалобы на полис.
При обсуждении ущерба я отдельно проверяю, с чьими действиями пациент его связывает. В пп. 8, 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ обязанности страховой медицинской организации и медицинской организации описаны по-разному. Поэтому я изучаю ответы каждой из них, последовательность обращений и документы о расходах. Не подменяю причинённый ущерб одним лишь несогласием с ответом: формулирую, какое нарушение названо и чем подтверждается его связь с требованием пациента.
На консультации я прошу принести не только последнее письмо, но и исходное обращение. По этой паре документов проще понять, на какой вопрос организация ответила, какие сведения остались неясными и что следует уточнить в следующем обращении.
Выстройте обращение вокруг конкретного права: медицинская помощь по ОМС, выбор врача, информация или возмещение ущерба.
Для разбора соберите обращения и ответы по лечению. Документ для предъявления при обращении за помощью и заявление о выборе врача выполняют разные задачи.
| Документ | Зачем | Кто подписывает, форма |
|---|---|---|
| Документ, удостоверяющий личность | Один из вариантов для предъявления при обращении за помощью, кроме экстренной; для детей до четырнадцати лет — свидетельство о рождении. Предъявление именно документа, удостоверяющего личность, не является единственным вариантом: п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. | Застрахованное лицо предъявляет документ; сохраните сведения, с которыми обращались за помощью. |
| Заявление о выборе врача | Оформляет волеизъявление о выборе врача в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья: п. 5 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. | Подаётся лично или через представителя на имя руководителя медицинской организации. |
| Обращение о выборе страховой организации или её замене | Адресуется выбранной страховой медицинской организации или иной организации в соответствии с правилами ОМС: ч. 5 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. | Застрахованное лицо обращается лично или через представителя; порядок подачи и формы устанавливаются правилами ОМС. |
| Ответы об условиях помощи и документы об ущербе | Ответы нужны для сопоставления предоставленной информации с обстоятельствами лечения; документы об ущербе — для подготовки требования по пп. 6, 8, 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. | Для консультации подготовьте имеющиеся копии ответов страховой медицинской организации, медицинской организации и подтверждения расходов. |
При планировании замены страховой медицинской организации проверьте, связано ли обращение с изменением места жительства или прекращением договора о финансовом обеспечении ОМС. Эти обстоятельства позволяют заменять её чаще. Уточните основание замены перед подачей заявления.
| Действие | Срок | С какого дня | Норма |
|---|---|---|---|
| Замена страховой медицинской организации по заявлению застрахованного лица | Один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября; чаще — при изменении места жительства или прекращении действия договора о финансовом обеспечении ОМС. | В течение календарного года; заявление подаётся во вновь выбранную страховую медицинскую организацию в порядке, установленном правилами ОМС. | п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
Как адвокат ведёт ваше поручение
Часть вопросов решается уточнением условий помощи; требование об ущербе требует разбора действий конкретной организации.
№ 78/8790 · адвокат · в профессии с 2006 года
Я веду поручение лично. При обращении разбираю задачу, необходимые действия и объём помощи, который закрепляю в соглашении.
Сведения, полученные в связи с обращением за юридической помощью, охраняются адвокатской тайной.
Ответ зависит от того, нужна ли помощь, информация о ней, выбор врача или возмещение ущерба.
Право на медицинскую помощь без взимания платы при страховом случае в объёме программы, выбор страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, достоверную информацию, защиту персональных данных и интересов, возмещение ущерба. Территориальная программа действует в субъекте выдачи полиса, базовая — по всей России: пп. 1–10 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Да, при наступлении страхового случая застрахованное лицо имеет право на медицинскую помощь без взимания платы по всей России в объёме базовой программы. Объём территориальной программы связан с субъектом, где выдан полис. Поэтому при обращении в другом регионе уточняйте вид помощи и условия её предоставления: пп. 1, 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Подайте заявление на имя руководителя медицинской организации лично или через своего представителя. Выбор осуществляется в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья. В заявлении обозначьте, что обращаетесь именно по вопросу выбора врача, и сохраните копию: п. 5 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Выбор предусмотрен из медицинских организаций, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья. В их числе могут быть организации, подведомственные федеральному органу исполнительной власти; порядок направления в них устанавливает уполномоченный федеральный орган: п. 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября; чаще — при изменении места жительства или прекращении действия договора о финансовом обеспечении ОМС — п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Смена страховщика оформляется заявлением пациента: его принимает выбранная взамен прежней страховая медицинская организация, а процедуру подачи определяют правила ОМС — п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
У Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций. Застрахованное лицо вправе получать от них достоверную информацию о видах, качестве и условиях предоставления помощи. Сформулируйте, какие именно сведения о предложенном лечении вам нужны: п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Страховая медицинская организация — при ущербе из-за нарушения её обязанностей по организации предоставления помощи; медицинская организация — при ущербе из-за нарушения её обязанностей по организации и оказанию помощи. Возмещение осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. Различайте действия этих организаций при подготовке требования: пп. 8, 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Нет, лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой было застраховано ранее. Если после переезда прежней организации нет по новому месту жительства либо прекратился договор о финансовом обеспечении ОМС, не подавшее заявление лицо считается застрахованным в организации, определённой территориальным фондом: ч. 5.1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Где нужна помощь адвоката и что прочитать дальше по этому вопросу
Не откладывайте защиту