Полис ОМС подтверждает право на медицинскую помощь по базовой программе по всей России. Разберём, как оформить его взрослому и ребёнку, выбрать страховую медицинскую организацию, получить штриховой код и действовать при задержке выдачи полиса.
Коротко
Чтобы получить полис ОМС, проверьте включение сведений в единый регистр застрахованных лиц: полис формируется на основании поступивших данных либо заявления гражданина или его представителя. При подаче заявления о включении полис выдают в тот же день — ч. 1–2 ст. 46 Закона № 326-ФЗ. Страховую медицинскую организацию для ребёнка выбирает родитель или другой законный представитель — ч. 4 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Начните с того, кому оформляется полис и есть ли сведения в едином регистре. Сохраните подтверждение обращения: оно поможет отличить задержку выдачи от отсутствия заявления.
ч. 1–2 ст. 46 Закона № 326-ФЗ, ч. 5 ст. 16 Закона № 326-ФЗ
ч. 3–4 ст. 16 Закона № 326-ФЗ
п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ
Ошибки при оформлении часто связаны с бумажным носителем, выбором страховщика и датой рождения ребёнка. Проверяйте, какое именно действие вам предлагают совершить.
Юридическая помощь нужна, когда оформление уже превратилось в препятствие для получения медицинской помощи или возник ущерб.
Страховщика выбирают заявлением, полис формируется через регистр, а территориальный фонд сообщает о включении сведений. Эти действия выполняют разные участники.
| Участник | Обязанность или право | Норма |
|---|---|---|
| Застрахованное лицо | Совершеннолетнее лицо либо лицо, приобретшее дееспособность в полном объёме, выбирает или заменяет страховую медицинскую организацию заявлением в организацию из реестра территориального фонда. | ч. 4 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Родители или другие законные представители | Выбирают страховщика до совершеннолетия ребёнка либо приобретения полной дееспособности. После регистрации рождения до выбора действует страховщик матери или другого законного представителя; если мать и другие представители призваны или поступили на военную либо приравненную службу, страховщика определяет фонд. | ч. 3–4 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Законные представители лица, признанного недееспособным | Выбирают или заменяют страховую медицинскую организацию для этого лица. Для оформления важно отделить полномочия законного представителя от простого сопровождения гражданина. | ч. 4 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Застрахованное лицо или его представитель | Может подать заявление о включении в единый регистр. Полис, в том числе представленный в виде штрихового кода, выдаётся в день подачи такого заявления. | ч. 1–2 ст. 46 Закона № 326-ФЗ |
| Территориальный фонд | Размещает реестр страховых медицинских организаций; информирует застрахованное лицо о включении сведений в единый регистр не позднее следующего рабочего дня. | ч. 4 ст. 16 Закона № 326-ФЗ; ч. 3 ст. 46 Закона № 326-ФЗ |
Материальный носитель не выдают категории застрахованных, для которой права по ОМС обусловлены уплатой за них страхователями взносов не менее пяти лет — ч. 1.1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ, ч. 2 ст. 46 Закона № 326-ФЗ. Описанный далее выбор носителя на эту категорию не распространяется.
Полис удостоверяет право застрахованного лица на бесплатную медицинскую помощь по базовой программе по всей России. Его содержание — уникальная последовательность символов в машиночитаемом виде, присвоенная сведениям о человеке в едином регистре застрахованных лиц. Документ на материальном носителе и штриховой код служат способами представления полиса — ч. 1 ст. 45 Закона № 326-ФЗ.
Основанием формирования могут быть данные, поступившие для персонифицированного учёта, либо заявление о включении в единый регистр. Поэтому перед повторным обращением полезно выяснить, отсутствует ли сама запись о человеке или нужен только доступ к уже сформированному полису — ч. 1 ст. 46 Закона № 326-ФЗ.
Страховщика выбирает совершеннолетний либо полностью дееспособный застрахованный лично или через представителя. За ребёнка без полной дееспособности действует родитель или другой законный представитель; за признанного недееспособным — законный представитель. Организацию выбирают из реестра территориального фонда. При подаче заявления о включении в регистр заявление о выборе страховщика подают одновременно — ч. 4–5 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Уведомление о включении в регистр помогает проверить завершение оформления.
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
Я сопоставляю дату включения в регистр с датой уведомления фонда. Само уведомление и выдача полиса привязаны к разным событиям: для выдачи по заявлению значима дата его подачи, для уведомления — включение сведений, ч. 2–3 ст. 46 Закона № 326-ФЗ.
Статьи закона, на которых держится тема, — с названиями из официального текста
Официальный текст: Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации
Для обращения определите предмет разногласия: запись в регистре, выбор страховщика, выдача полиса или доступ к помощи.
Гражданин хочет оформить полис, но запись о нём отсутствует. Проверяется подача заявления о включении лично или через представителя и результат обращения — ч. 1–2 ст. 46 Закона № 326-ФЗ.
Заявление о включении принято, однако полис не предоставлен в день подачи. Для оценки задержки нужны дата заявления и ответ организации, а также уточнение вида запрошенного результата — ч. 2 ст. 46 Закона № 326-ФЗ.
Родители выясняют, кто страхует ребёнка до оформления собственного полиса. Проверяются дата регистрации рождения и наличие выбора страховщика законным представителем — ч. 3–4 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Заявитель ищет страховую медицинскую организацию по месту проживания. Проверяется её включение в реестр территориального фонда и заявление о выборе, а не название бумажного бланка — ч. 4 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
При обращении за помощью требуют только полис на материальном носителе. Разбирается возможность предъявить документ, удостоверяющий личность, и характер помощи: экстренная или иная — п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Задержка оформления сопровождается последствиями для пациента. Проверяются обязанности страховщика и медицинской организации, нарушение этих обязанностей и причинённый ущерб — п. 8–9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Если оформление полиса связано с нарушением организации медицинской помощи и возникшим ущербом, требование адресуют тому участнику, чьи обязанности нарушены. Для этого сохраняют заявления, ответы и подтверждение последствий.
| Нарушение | Кто отвечает | Санкция | Норма |
|---|---|---|---|
| Неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по организации предоставления медицинской помощи | Страховая медицинская организация | Возмещение застрахованному лицу ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации предоставления медицинской помощи. | п. 8 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи | Медицинская организация | Возмещение застрахованному лицу ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи. | п. 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
Отдельного штрафа за неполучение гражданином полиса ОМС закон не устанавливает.
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
Я начинаю разбор задержки с заявления: о чём просил человек — о включении в регистр, выборе страховщика или выдаче материального носителя. Формулировка «полис ещё не готов» сама по себе не объясняет, какое действие задержано. Сопоставляю дату приёма заявления с подтверждением включения сведений и тем, что фактически выдано заявителю. Для полиса по заявлению о включении и для материального носителя предусмотрен разный порядок — ч. 1–3 ст. 46 Закона № 326-ФЗ.
При оформлении ребёнку проверяю свидетельство о рождении, дату государственной регистрации и сведения о страховщике матери или другого законного представителя. Не переношу на родителей произвольный период ожидания: последовательность страхования ребёнка привязана к рождению, регистрации и выбору организации — ч. 3 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Если проблема уже затронула медицинскую помощь, собираю отдельно ответы страховщика и медицинской организации. Это позволяет определить, чьи обязанности по организации или оказанию помощи нарушены и с чем связан ущерб пациента. Требование о возмещении готовлю с учётом разграничения этих обязанностей в п. 8–9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Уточните наличие записи в регистре. Если нужно заявление о включении, одновременно с ним подайте заявление о выборе страховщика — ч. 5 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Материальный носитель запрашивают отдельно.
Готовьте документы под конкретное обращение. Сохранённое заявление с подтверждением приёма пригодится, если результат оформления придётся выяснять повторно.
| Документ | Зачем | Кто подписывает, форма |
|---|---|---|
| Заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц | Для формирования полиса, когда включение осуществляется по заявлению. Основание — ч. 1 ст. 46 Закона № 326-ФЗ. | Подаёт застрахованное лицо лично или через своего представителя в порядке правил ОМС. |
| Заявление о выборе или замене страховой медицинской организации | Для выбора организации из реестра фонда; при подаче заявления о включении в регистр заявление о выборе подают одновременно с ним — ч. 4–5 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. | Совершеннолетний либо полностью дееспособный застрахованный лично или через представителя; за ребёнка без полной дееспособности или признанного недееспособным — законный представитель. |
| Заявление о выдаче полиса на материальном носителе | Для получения носителя по запросу застрахованного лица или его представителя — ч. 2 ст. 46 Закона № 326-ФЗ. | Застрахованное лицо или его представитель; выдача производится в сроки правил ОМС. |
| Документ, удостоверяющий личность; свидетельство о рождении ребёнка | Для предъявления при обращении за медицинской помощью по выбору вместо материального полиса. Для детей до четырнадцати лет — свидетельство; экстренная помощь исключена из обязанности предъявления — п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. | Предъявляет обращающийся за медицинской помощью; свидетельство используется в отношении ребёнка. |
Различайте дату подачи заявления и дату включения сведений в регистр: закон связывает с ними разные действия. Не считайте уведомление фонда началом срока выдачи полиса.
| Действие | Срок | С какого дня | Норма |
|---|---|---|---|
| Выдача полиса, в том числе в виде штрихового кода | В день подачи заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц | Дата подачи такого заявления застрахованным лицом или его представителем; для материального носителя действует отдельный запрос. | ч. 2 ст. 46 Закона № 326-ФЗ |
| Информирование территориальным фондом о включении сведений | Не позднее одного рабочего дня, следующего за днём включения | От включения сведений о застрахованном лице в единый регистр застрахованных лиц. | ч. 3 ст. 46 Закона № 326-ФЗ |
| Замена страховой медицинской организации по выбору гражданина | Один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября | В пределах календарного года; чаще допускается при изменении места жительства или прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС. Заявление подают вновь выбранной организации. | п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Оспаривание бездействия фонда: нет уведомления о включении | Пока сохраняется обязанность уведомить и ещё три месяца со дня её прекращения | Если фонд не уведомил после установленного рабочего дня, застрахованный оспаривает бездействие в суде. Отсчёт трёх месяцев связан с прекращением обязанности, а не с датой заявления о полисе. | ч. 1 ст. 218 КАС РФ, ч. 1.1 ст. 219 КАС РФ |
Как адвокат ведёт ваше поручение
№ 78/8790 · адвокат · в профессии с 2006 года
Я веду поручение лично. При обращении разбираю задачу, необходимые действия и объём помощи, который закрепляю в соглашении.
Сведения, полученные в связи с обращением за юридической помощью, охраняются адвокатской тайной.
Оформление ребёнку, московский страховщик и получение штрихового кода требуют разных действий.
Родитель или другой законный представитель выбирает страховщика из реестра фонда. До регистрации рождения ОМС осуществляет страховщик матери или другого представителя; после регистрации и до выбора — тоже он. Если мать и другие представители призваны или поступили на военную либо приравненную службу, после регистрации до выбора страховщика определяет фонд — ч. 3–4 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
После государственной регистрации рождения и до выбора страховщика ОМС осуществляет организация, определённая территориальным фондом, если мать и другие законные представители призваны или поступили на военную либо приравненную службу. Обратитесь в фонд для выяснения определённой им организации — ч. 3 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Выберите страховую медицинскую организацию из реестра соответствующего территориального фонда и подайте заявление о выборе — ч. 4 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Если нужно включение в единый регистр, заявление о нём можно подать лично или через представителя — ч. 1 ст. 46 Закона № 326-ФЗ. Полис удостоверяет право на помощь по базовой программе по всей России — ч. 1 ст. 45 Закона № 326-ФЗ.
При подаче заявления о включении в единый регистр полис, в том числе представленный в виде штрихового кода, выдаётся в день обращения. Штриховой код предоставляют через Госуслуги. Если нужен полис на материальном носителе, его запрашивают на основании отдельного заявления; сроки такой выдачи устанавливают правила ОМС — ч. 2 ст. 46 Закона № 326-ФЗ.
При обращении за медицинской помощью можно по своему выбору предъявить документ, удостоверяющий личность, вместо полиса на материальном носителе. Для детей до четырнадцати лет предъявляют свидетельство о рождении — п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. На экстренную помощь обязанность предъявления этих документов не распространяется — п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Страховую медицинскую организацию за него выбирает или заменяет законный представитель, подавая заявление в организацию из реестра территориального фонда — ч. 4 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц также может быть подано через представителя — ч. 1 ст. 46 Закона № 326-ФЗ.
Не позднее одного рабочего дня, следующего за днём включения сведений — ч. 3 ст. 46 Закона № 326-ФЗ. Застрахованный вправе подать в суд административный иск об оспаривании бездействия фонда, указав неисполненную обязанность, нарушенное право и требование признать бездействие незаконным — ч. 1 ст. 218 КАС РФ, п. 4, 6–7, 10 ч. 2 ст. 220 КАС РФ. Обратиться можно, пока обязанность уведомить сохраняется, и ещё три месяца со дня её прекращения — ч. 1.1 ст. 219 КАС РФ.
Полис представляет собой уникальную последовательность символов в машиночитаемом виде, присвоенную сведениям о застрахованном лице в едином регистре. Штриховой код — одна из форм его представления, наряду с документом на материальном носителе. Код формируется посредством Госуслуг — ч. 1 ст. 45 Закона № 326-ФЗ.
К страховой медицинской организации — если ущерб связан с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации предоставления помощи. К медицинской организации — если нарушены обязанности по организации и оказанию помощи. Основания разграничены в п. 8–9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ; сохраняйте документы о нарушении и его последствиях.
Где нужна помощь адвоката и что прочитать дальше по этому вопросу
Не откладывайте защиту