Застрахованный может обратиться за медицинской помощью вне региона выдачи полиса в объёме базовой программы ОМС. Разберитесь, какую помощь можно получить в поездке, что предъявить при обращении и к кому обратиться, если больница ссылается на чужой регион.
Коротко
Лечение по ОМС в другом регионе доступно застрахованному при наступлении страхового случая в объёме базовой программы: подп. «а» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Права на такую помощь едины по всей России — ч. 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ. Объём территориальной программы связан с субъектом, где выдан полис: подп. «б» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Поэтому при отказе из-за региона выдачи полиса нужно выяснить, входит ли нужная помощь в базовую программу.
Отделите причину отказа от вопроса об объёме медицинской помощи.
подп. «а» п. 1, п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ
п. 4, 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ
п. 2, 3, 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ
Чужой регион в полисе и отсутствие права на конкретную услугу — разные основания для разговора с больницей.
Для консультации полезны точная формулировка отказа и название необходимого вида помощи.
Вопрос о лечении адресуйте медицинской организации, а сведения об условиях помощи запрашивайте также у страховщика и фондов.
| Участник | Обязанность или право | Норма |
|---|---|---|
| Застрахованные лица | Имеют право при наступлении страхового случая на помощь без взимания платы по базовой программе на всей территории России; территориальный объём связан с субъектом выдачи полиса. | п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Медицинские организации | Оказывают застрахованным помощь при наступлении страхового случая. Право выбора относится к организациям, участвующим в реализации программ ОМС, по законодательству в сфере охраны здоровья. | п. 1, 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Страховая медицинская организация | Источник достоверной информации о видах, качестве и условиях медицинской помощи. Предусмотрено право на возмещение ею ущерба, причинённого неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей по организации предоставления помощи. | п. 6, 8 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Территориальный фонд | Предоставляет застрахованному достоверную информацию о видах, качестве и условиях помощи; у фонда можно уточнить условия обращения за лечением в новом регионе. | п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Федеральный фонд | У него застрахованный также вправе получить достоверную информацию о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи. | п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
Граница между программами важнее границы между субъектами России.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) даёт застрахованному право на медицинскую помощь без взимания платы при наступлении страхового случая. Для поездки в другой регион ключевое правило — действие базовой программы на всей территории России. Для территориальной программы закон связывает объём помощи с субъектом выдачи полиса: п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Базовая программа определяет виды помощи, страховые случаи, способы оплаты и критерии доступности и качества. Поэтому обсуждение конкретного обследования нужно начинать с его вида и условий предоставления, а не с предположения, что иногороднему пациенту доступна только экстренная помощь: ч. 2, 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ.
Среди видов помощи базовая программа охватывает первичную медико-санитарную, включая профилактическую, скорую — за исключением санитарно-авиационной эвакуации воздушными судами — и специализированную, в том числе высокотехнологичную помощь, при заболеваниях и состояниях, перечисленных в ч. 6 ст. 35 Закона № 326-ФЗ.
Уточнять маршрут можно у медицинской организации, страховой медицинской организации, территориального и Федерального фондов: право на достоверную информацию о видах, качестве и условиях помощи закреплено п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Единство прав относится именно к базовой программе.
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
При разборе отказа я сопоставляю нужный вид помощи с базовой программой. Отдельно проверяю, не ссылается ли пациент на дополнительные возможности территориальной программы своего региона. Такое разделение позволяет точнее сформулировать обращение в больницу и страховщику.
Статьи закона, на которых держится тема, — с названиями из официального текста
Официальный текст: Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации
Различайте спор о территории действия права и спор об условиях конкретной помощи.
Причину отказа связывают с местом выдачи полиса. Для помощи по базовой программе права застрахованных едины на всей территории России: ч. 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ.
Пациент хочет получить в поездке помощь в объёме домашней территориальной программы. Территориальный объём связан с субъектом выдачи полиса: подп. «б» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Нужно выяснить участие выбранной организации в ОМС и условия выбора по законодательству в сфере охраны здоровья. Право выбора закреплено п. 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Сведения о доступной помощи противоречат друг другу. Застрахованный вправе получить достоверную информацию от страховщика, медицинских организаций и фондов: п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Прежняя страховая медицинская организация отсутствует по новому месту жительства. При выборе другой организации после переезда застрахованный обращается с заявлением лично или через представителя: ч. 5 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Требование зависит от нарушения обязанностей страховщиком по организации предоставления помощи либо медицинской организацией по организации и оказанию помощи: п. 8, 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Сравнение объёмов помогает проверить обоснование отказа без обещания любой услуги в любой больнице.
| Признак | Базовая программа ОМС | Территориальная программа ОМС | Норма |
|---|---|---|---|
| Где действует право | Помощь без взимания платы при наступлении страхового случая в объёме базовой программы доступна на всей территории Российской Федерации. | Право на помощь в территориальном объёме закреплено для территории субъекта, в котором выдан полис. | подп. «а», «б» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Объём при поездке | Для проверки обращения в другом регионе нужно выяснить, включена ли необходимая помощь в базовую программу. | Объём, предоставляемый в регионе выдачи полиса, нельзя подменять утверждением о таком же территориальном объёме во всей стране. | п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ; ч. 2, 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ |
| Соотношение программ | Определяет виды помощи, страховые случаи, критерии доступности и качества; устанавливает требования к территориальным программам. | Территориальные программы соотносятся с требованиями базовой программы; при разборе отказа необходимо различать основания предоставления помощи. | ч. 2, 9 ст. 35 Закона № 326-ФЗ |
За непредоставление информации пациенту установлены штрафы. Их размеры относятся к ответственности за информирование, а не к стоимости лечения или сумме возмещения пациенту.
| Основание | Размер | Норма |
|---|---|---|
| Нет информации о возможности получить помощь по программам госгарантий | Непредоставление сведений о возможности получить помощь: штраф для должностных лиц от 5 000 до 7 000 рублей, для юридических лиц от 10 000 до 20 000 рублей. | ч. 1 ст. 6.30 КоАП РФ |
| Пример: медицинская организация — участник программы госгарантий не сообщила пациенту условия помощи | Если нарушение квалифицировано по части второй, для юридического лица предусмотрен штраф от 20 000 до 30 000 рублей. Для должностного лица — от 10 000 до 15 000 рублей. Конкретный размер штрафа в этом условном примере не назначается. | ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ |
| Нет информации о порядке, объёме и условиях помощи | За непредоставление сведений о порядке, объёме и условиях помощи должностным лицам назначается штраф от 10 000 до 15 000 рублей, юридическим лицам — от 20 000 до 30 000 рублей. Ответственность относится к медицинской организации, участвующей в реализации программы госгарантий. | ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ |
В примере условна ситуация с непредоставлением информации пациенту; диапазон санкции соответствует ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ. Штраф за нарушение информационной обязанности и возмещение ущерба застрахованному различаются: право требовать возмещения от страховщика или медицинской организации связано с ненадлежащим исполнением их обязанностей по п. 8, 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
За отсутствие информации о возможности получить помощь и за непредоставление сведений о порядке, объёме и условиях помощи предусмотрены разные составы.
| Нарушение | Кто отвечает | Санкция | Норма |
|---|---|---|---|
| Медицинская организация не информирует о возможности помощи в рамках программы госгарантий и территориальных программ госгарантий | Должностные лица | За отсутствие информации о возможности получить помощь — административный штраф от 5 000 до 7 000 рублей для должностных лиц. | ч. 1 ст. 6.30 КоАП РФ |
| Медицинская организация не информирует о возможности помощи в рамках программы госгарантий и территориальных программ госгарантий | Юридические лица | За неинформирование о возможности помощи по программам госгарантий — административный штраф от 10 000 до 20 000 рублей для юридических лиц. | ч. 1 ст. 6.30 КоАП РФ |
| Медицинская организация — участник программы госгарантий не предоставляет пациентам информацию о порядке, объёме и условиях помощи по программе | Должностные лица | Непредоставление пациентам сведений о порядке, объёме и условиях помощи влечёт административный штраф от 10 000 до 15 000 рублей для должностных лиц. | ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ |
| Медицинская организация — участник программы госгарантий не предоставляет пациентам информацию о порядке, объёме и условиях помощи по программе | Юридические лица | При непредоставлении пациентам сведений об условиях, порядке и объёме помощи юридическим лицам назначается административный штраф от 20 000 до 30 000 рублей. | ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ |
Эти санкции относятся к информированию. Право застрахованного на возмещение ущерба страховщиком или медицинской организацией закреплено отдельно в п. 8, 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
При обращении по поводу лечения в другом регионе я начинаю с причины поездки: внезапное обращение, продолжение лечения или заранее выбранное обследование. Затем прошу назвать медицинскую организацию и показать её ответ. Фраза «полис не местный» сама по себе мало говорит о том, какой вопрос предстоит разрешить: территорию действия права, участие больницы в ОМС или условия предоставления конкретной помощи.
Я сопоставляю отказ с разграничением базовой и территориальной программ по п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Для подготовки обращения мне нужны название назначенной помощи и объяснение, которое пациент получил от больницы. Если объяснение осталось устным, советую записать обстоятельства разговора и запросить информацию у страховщика: такое право предусмотрено п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Когда пациент уже понёс расходы, я отдельно изучаю медицинские документы, чеки и переписку. Проверяю, какое нарушение связывают с ущербом и кому его адресуют: п. 8, 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ различают обязанности страховой медицинской организации и медицинской организации. Сам факт оплаты лечения не заменяет выяснение этой связи.
Сначала установите нужный объём помощи, затем уточняйте маршрут и причину отказа.
Для выяснения условий помощи подготовьте документы обращения и отдельно сохраните доказательства отказа.
| Документ | Зачем | Кто подписывает, форма |
|---|---|---|
| Документ, удостоверяющий личность | Предъявляется при обращении за помощью по выбору застрахованного; получение экстренной помощи исключено из обязанности предъявления: п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. | Документ, удостоверяющий личность застрахованного. |
| Свидетельство о рождении | Для ребёнка до четырнадцати лет предъявляется вместо полиса на материальном носителе по выбору застрахованного — п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. При экстренной помощи предъявление не требуется по тому же пункту. | Свидетельство о государственной регистрации рождения. |
| Заявление страховщику при выборе или замене после переезда | Если после переезда выбираете страховщика, обращение с заявлением предусмотрено ч. 4, 5 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. | Совершеннолетний или полностью дееспособный застрахованный — лично либо через представителя; за ребёнка — родитель или другой законный представитель, за недееспособного — законный представитель. Порядок подачи и формы заявления установлены правилами ОМС. |
| Назначение, ответ больницы, переписка со страховщиком | Помогут изложить, какая помощь нужна в другом регионе и какие условия сообщили. Право на достоверную информацию — п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. | Сохраните полученные документы в исходном виде; запишите дату и адресата своего обращения. |
| Чеки и медицинские документы о последствиях отказа | Полезны для разбора требования о возмещении ущерба по п. 8, 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. | Сохраните документы медицинской организации и подтверждения оплаты. |
Срок замены страховщика не определяет доступность базовой помощи в поездке. Требования о вреде жизни или здоровью не ограничены исковой давностью, но для прошлого периода действует особое правило — ст. 208 ГК РФ.
| Действие | Срок | С какого дня | Норма |
|---|---|---|---|
| Замена страховой медицинской организации | Один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября — п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ; чаще — при изменении места жительства или прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС по тому же пункту. | В течение календарного года; изменение места жительства или прекращение договора позволяет замену чаще. | п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ |
| Пациент оспаривает решение по иску о возмещении ущерба из-за отказа больницы в лечении по ОМС; апелляцию адресует суду апелляционной инстанции через суд, рассмотревший иск | На апелляцию по спору об ущербе от отказа в помощи по ОМС отведён месяц, если ГПК РФ не предусматривает другого срока — ч. 1 ст. 321 ГПК РФ. | Отсчёт для пациента начинается с даты, когда суд принял окончательную форму решения по иску к больнице — ч. 1 ст. 321 ГПК РФ. | ч. 1, 2 ст. 321 ГПК РФ |
| Возмещение вреда жизни или здоровью за прошлое время при позднем предъявлении требования | Если требование предъявлено по истечении трёх лет — за прошлое время не более трёх лет до иска; исключение — случаи по закону о противодействии терроризму. | Три года для позднего предъявления считаются с момента возникновения права на возмещение вреда. | ст. 208 ГК РФ |
Как адвокат ведёт ваше поручение
№ 78/8790 · адвокат · в профессии с 2006 года
Я веду поручение лично. При обращении разбираю задачу, необходимые действия и объём помощи, который закрепляю в соглашении.
Сведения, полученные в связи с обращением за юридической помощью, охраняются адвокатской тайной.
Ответ зависит от программы, вида помощи и того, какое основание называет медицинская организация.
Да, застрахованный при наступлении страхового случая имеет право на помощь без взимания платы по базовой программе на всей территории России. Территориальный объём связан с субъектом выдачи полиса: подп. «а», «б» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Поэтому уточните, к какой программе относится необходимая помощь.
Нет, право на базовую программу не сведено к экстренной помощи: ч. 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ. В базовую программу входят первичная медико-санитарная, включая профилактическую, скорая — кроме санитарно-авиационной эвакуации воздушными судами — и специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь при заболеваниях и состояниях из ч. 6 ст. 35 Закона № 326-ФЗ.
Право на базовую помощь по всей России закреплено без привязки к территории работы выбранного страховщика: подп. «а» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Если после переезда вы выбираете другую страховую медицинскую организацию, выбор оформляется заявлением: ч. 4, 5 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Страховая медицинская организация, медицинские организации, территориальный фонд и Федеральный фонд — источники достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления помощи по п. 6 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Сообщите им название нужного лечения и полученное от больницы объяснение.
Выбирать можно из медицинских организаций, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья: п. 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Перед поездкой выясните участие выбранной организации в программе и условия предоставления конкретной помощи.
Документ, удостоверяющий личность: он предусмотрен как вариант по выбору застрахованного. Для детей до четырнадцати лет это свидетельство о рождении — п. 1 ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. При получении экстренной помощи тот же пункт освобождает от предъявления документов. Для обращения с паспортом наличие бумажного полиса одновременно не требуется.
Да, переезд позволяет заменить страховщика чаще обычного: п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Для замены подайте заявление во вновь выбранную страховую медицинскую организацию в порядке, установленном правилами ОМС: п. 3 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ.
Страховой медицинской организации — при ущербе из-за неисполнения или ненадлежащего исполнения обязанностей по организации предоставления помощи; медицинской организации — при нарушении обязанностей по организации и оказанию помощи. Разграничение установлено п. 8, 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Для подготовки требования сохраните переписку и подтверждения последствий.
Право застрахованного на помощь в объёме территориальной программы закреплено для субъекта, в котором выдан полис: подп. «б» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Едиными по всей России являются права по базовой программе: ч. 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ. При поездке необходимо различать эти основания, а не переносить домашний объём помощи целиком.
Где нужна помощь адвоката и что прочитать дальше по этому вопросу
Не откладывайте защиту