Объём помощи по ОМС определяют базовая программа и программа региона. Разберитесь, какие гарантии действуют по всей России, где искать дополнительные виды лечения и как проверить предложение оплатить обследование, лекарства или медицинские материалы.
Коротко
В ОМС входят первичная помощь, включая профилактику, скорая помощь и специализированная, в том числе высокотехнологичная, помощь по заболеваниям и состояниям из ч. 6 ст. 35 Закона № 326-ФЗ. Для скорой помощи исключена санитарно-авиационная эвакуация воздушными судами. Базовые права едины по России, а регион вправе добавить страховое обеспечение при выполнении требований базовой программы — ч. 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 7 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.
Начните с названия назначенной помощи и основания, по которому её предлагают оплатить.
ч. 2, 6 ст. 36 Закона № 326-ФЗ
ч. 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 7, 8 ст. 36 Закона № 326-ФЗ
ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 6 ст. 36 Закона № 326-ФЗ
Полис подтверждает страхование, но для конкретного назначения нужно установить вид помощи и условия её предоставления.
Разбор нужен, когда название услуги и основание оплаты расходятся.
Утверждение программы, участие в её разработке и оказание помощи — разные функции.
| Участник | Обязанность или право | Норма |
|---|---|---|
| Застрахованные лица | Имеют единые на всей территории России права на бесплатную медицинскую помощь в объёме базовой программы. Территориальная программа определяет виды и условия помощи в регионе. | ч. 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 2 ст. 36 Закона № 326-ФЗ |
| Правительство Российской Федерации | Утверждает программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, составной частью которой является базовая программа ОМС. | ч. 1 ст. 35 Закона № 326-ФЗ |
| Субъект Российской Федерации | Территориальная программа утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта. Дополнительное обеспечение финансируется платежами субъекта в бюджет территориального фонда. | ч. 1, 3, 4 ст. 36 Закона № 326-ФЗ |
| Медицинские организации | Сведения об организациях, участвующих в территориальной программе ОМС, содержатся в ней вместе с условиями оказания помощи. Для участвующих в программе госгарантий предусмотрено информирование пациентов о порядке, объёме и условиях помощи. | ч. 6 ст. 36 Закона № 326-ФЗ, ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ |
| Должностные лица органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, отвечающие за размещение программы и тарифов | За неразмещение или несвоевременное размещение в интернете утверждённой территориальной программы ОМС и установленных тарифов предусмотрен административный штраф. | ч. 1 ст. 15.33.1 КоАП РФ |
Чтобы понять, что входит в полис ОМС, сопоставьте страховой случай, вид помощи и условия её оказания.
Базовая программа — часть программы государственных гарантий. Она определяет виды помощи, страховые случаи, структуру тарифа, способы оплаты и критерии доступности и качества. Вопрос, что входит в программу ОМС, охватывает также условия лечения. Правительство вправе дополнить перечень заболеваний и состояний и элементы структуры тарифа — ч. 1–3, 8 ст. 35 Закона № 326-ФЗ.
Первичная помощь включает профилактическую. В базовую программу входят также скорая помощь, кроме санитарно-авиационной эвакуации воздушными судами, и специализированная, в том числе высокотехнологичная, помощь. Среди страховых случаев названы новообразования, болезни системы кровообращения, травмы, беременность, роды и послеродовой период — ч. 6 ст. 35 Закона № 326-ФЗ.
Территориальная программа сохраняет базовые виды и условия помощи и учитывает заболеваемость в регионе. Дополнения допускаются при выполнении требований базовой программы. Для дополнений определяются объёмы, финансовые нормативы, способы оплаты, сведения о медицинских организациях и условия помощи — ч. 2, 7, 8 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.
Структура тарифа включает лекарства и материалы, а также исследования в других учреждениях при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования. При требовании покупки соотнесите расходы с лечением и условиями программы: структура тарифа сама по себе не определяет перечень выдаваемых пациенту препаратов — ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 6 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.
Пациенту нужна информация о доступной помощи, чтобы оценить предложение платного лечения.
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
Я проверяю, какую информацию пациент получил до предложения оплатить лечение. Для разбора важны содержание ответа, название медицинской помощи и участие организации в программе государственных гарантий.
Статьи закона, на которых держится тема, — с названиями из официального текста
Официальный текст: Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации
Обращения различаются по причине отказа и по тому, какую программу нужно применить.
Сопоставляются назначенное исследование, вид помощи и условия территориальной программы. Значение имеют участие организации в ОМС и объяснение основания оплаты — ч. 2, 6 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.
Выясняется, относится ли помощь к базовому обеспечению. Для него права застрахованных едины по России; местные дополнения оцениваются по условиям территориальной программы — ч. 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 7 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.
Проверяются назначение, перечень покупок и структура тарифа. Расходы на лекарства и расходные материалы включены в тариф оплаты помощи — ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ.
Устанавливается, закреплён ли нужный вид помощи сверх базовой программы и какие условия ему соответствуют. Дополнения допустимы при выполнении базовых требований — ч. 7, 8 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.
Для организации — участника программы госгарантий проверяется содержание ответа пациенту: разъяснены ли объём помощи и условия её получения. Отсутствие обязательных сведений влечёт штрафы для должностных и юридических лиц — ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ.
Уточняется, утверждена ли территориальная программа ОМС и размещена ли она в интернете вместе с тарифами. Неразмещение и просрочка размещения образуют состав нарушения — ч. 1 ст. 15.33.1 КоАП РФ.
Региональные условия проверяются вместе с федеральным объёмом страхового обеспечения.
| Признак | Базовая программа | Территориальная программа | Норма |
|---|---|---|---|
| Место в системе гарантий | Часть программы государственных гарантий, утверждаемой Правительством России. | Часть территориальной программы государственных гарантий; порядок утверждения устанавливает законодательство субъекта. | ч. 1 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 1 ст. 36 Закона № 326-ФЗ |
| Объём помощи | Определяет виды помощи и страховые случаи, обеспечивающие единые права по России. | Включает базовые виды, условия и случаи, учитывая структуру заболеваемости в субъекте. | ч. 2, 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 2 ст. 36 Закона № 326-ФЗ |
| Дополнительное обеспечение | Служит основой требований к региональной программе. | Может включать дополнительные случаи, виды и условия при выполнении требований базовой программы. | ч. 1, 7 ст. 36 Закона № 326-ФЗ |
| Организации и условия лечения | Определяет требования к условиям оказания помощи и критерии доступности и качества. | Содержит сведения об организациях в реестре участников территориальной программы и условия оказания помощи в них. | ч. 2, 3 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 6 ст. 36 Закона № 326-ФЗ |
Штрафы относятся к информированию граждан и размещению программы. Основание каждого нарушения устанавливается отдельно.
| Нарушение | Кто отвечает | Санкция | Норма |
|---|---|---|---|
| Медицинская организация не информирует граждан о возможности помощи без взимания платы по федеральной и территориальным программам госгарантий | Должностные лица | Штраф за неинформирование о возможности помощи: должностному лицу — от 5 000 до 7 000 рублей. | ч. 1 ст. 6.30 КоАП РФ |
| Медицинская организация не информирует граждан о возможности помощи без взимания платы по федеральной и территориальным программам госгарантий | Юридические лица | За неинформирование граждан о возможности помощи юридическому лицу назначается штраф от 10 000 до 20 000 рублей. | ч. 1 ст. 6.30 КоАП РФ |
| Непредоставление пациентам информации о порядке, объёме и условиях помощи организацией — участником программы госгарантий | Должностные лица | Штраф должностному лицу за непредоставление сведений о порядке, объёме и условиях помощи — от 10 000 до 15 000 рублей. | ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ |
| Непредоставление пациентам информации о порядке, объёме и условиях помощи организацией — участником программы госгарантий | Юридические лица | За непредоставление пациенту сведений о порядке, объёме и условиях помощи штраф юридическому лицу составляет от 20 000 до 30 000 рублей. | ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ |
| Неразмещение или несвоевременное размещение в интернете утверждённой территориальной программы ОМС и установленных тарифов | Должностные лица органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, не разместившие программу и тарифы своевременно | За отсутствие публикации утверждённой программы ОМС и тарифов либо её просрочку — штраф от 5 000 до 10 000 рублей. | ч. 1 ст. 15.33.1 КоАП РФ |
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
Я начинаю разбор с назначения врача, а не с общего перечня услуг в рекламе клиники. Название болезни, метод лечения и условия оказания помощи отвечают на разные вопросы. Базовая программа определяет страховые случаи и виды помощи, а страховое обеспечение устанавливается исходя из стандартов и порядков оказания медицинской помощи — ч. 2, 4 ст. 35 Закона № 326-ФЗ. Поэтому я сопоставляю формулировку отказа с тем вмешательством, которое действительно назначено пациенту.
Если требуют оплатить расходные материалы, я изучаю сам список покупок и документы о лечении. Структура тарифа включает расходы на лекарства и материалы — ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ. Для предметного обращения нужно связать требование об оплате с конкретной помощью, а затем проверить её условия по территориальной программе — ч. 6 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.
Когда причина отказа — другой регион страхования, я отделяю базовую гарантию от регионального дополнения. Единые права действуют для базовой программы, а дополнительное обеспечение зависит от содержания территориальной программы — ч. 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 7 ст. 36 Закона № 326-ФЗ. Такой разбор позволяет сформулировать требование применительно к назначенному лечению.
Соберите связку «назначение — программа — причина оплаты или отказа». Она точнее общего вопроса о бесплатном лечении.
Для консультации подготовьте документы, которые связывают назначение с программой и предложенной оплатой.
| Документ | Зачем | Кто подписывает, форма |
|---|---|---|
| Назначение и медицинская выписка | Позволяют определить заболевание, вмешательство и условия помощи для сопоставления с базовой программой — ч. 2, 4, 6 ст. 35 Закона № 326-ФЗ. | Подготовьте имеющийся документ медицинской организации с назначением врача. |
| Территориальная программа ОМС | Нужна редакция, относящаяся ко времени обращения за помощью: проверяются условия, участники и региональные дополнения — ч. 2, 6–8 ст. 36 Закона № 326-ФЗ. | Сохраните текст утверждённой программы и реквизиты акта её утверждения. |
| Ответ медицинской организации | Показывает, как пациенту разъяснили порядок, объём и условия помощи по программе государственных гарантий — ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ. | Подготовьте полученный ответ с датой и сведениями об отправителе. |
| Предложение платного лечения и список покупок | Нужны для сравнения назначения, условий программы и структуры тарифа, включающей лекарства и материалы — ч. 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 6 ст. 36 Закона № 326-ФЗ. | Сохраните выданные документы; при состоявшейся оплате добавьте договор и платёжные документы. |
Проверьте дату утверждения программы и её появления на официальном сайте. Если отсутствие публикации мешает выяснить условия вашей помощи, бездействие уполномоченного органа можно оспорить административным иском — ч. 1, 5, 6 ст. 218 КАС РФ.
| Действие | Срок | С какого дня | Норма |
|---|---|---|---|
| Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта размещает утверждённую территориальную программу ОМС на своём официальном сайте | Не позднее 14 календарных дней со дня утверждения. | Со дня утверждения территориальной программы ОМС. | ч. 12 ст. 36 Закона № 326-ФЗ |
| Пациент оспаривает в суде бездействие регионального органа, не опубликовавшего программу, если этим нарушены его права | Пока сохраняется обязанность публикации; ещё три месяца после её прекращения. | После истечения срока публикации; для трёхмесячного периода — со дня прекращения обязанности. В иске опишите бездействие, нарушенные права и требование признать его незаконным. | ч. 1.1 ст. 219 КАС РФ, п. 4, 6, 10 ч. 2 ст. 220 КАС РФ |
Как адвокат ведёт ваше поручение
Объём разбора зависит от того, требуется найти условие программы или оценить уже полученный отказ.
№ 78/8790 · адвокат · в профессии с 2006 года
Я веду поручение лично. При обращении разбираю задачу, необходимые действия и объём помощи, который закрепляю в соглашении.
Сведения, полученные в связи с обращением за юридической помощью, охраняются адвокатской тайной.
Для конкретного вмешательства имеют значение назначение врача, программа и условия оказания помощи.
Виды помощи определяются базовой программой: первичная, включая профилактическую, скорая, кроме санитарно-авиационной эвакуации воздушными судами, специализированная, включая высокотехнологичную. Условия помощи в регионе уточняет территориальная программа — ч. 6 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 2 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.
Проверьте конкретное стоматологическое вмешательство по программе, виду и условиям помощи. Общий перечень страховых случаев не заменяет перечня процедур: страховое обеспечение устанавливается исходя из стандартов и порядков оказания помощи — ч. 2, 4 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 2 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.
Назначенную процедуру сопоставьте с видами и условиями помощи в программе. Отдельно проверьте оплату материалов: расходы на них входят в структуру тарифа — ч. 2, 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 2, 6 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.
Профилактическая помощь входит в первичную медико-санитарную помощь — ч. 6 ст. 35 Закона № 326-ФЗ. Для проверки назначения найдите в территориальной программе виды и условия оказания медицинской помощи, установленные базовой программой — ч. 2 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.
Базовые права в Москве те же, что по всей России. Дополнительные страховые случаи, виды и условия помощи нужно искать в московской территориальной программе: регион вправе расширять обеспечение при выполнении требований базовой программы — ч. 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 7 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.
Проверьте назначенные вмешательства при ЭКО по видам и условиям помощи территориальной программы — ч. 2 ст. 36 Закона № 326-ФЗ. Страховое обеспечение устанавливается исходя из стандартов и порядков оказания помощи — ч. 4 ст. 35 Закона № 326-ФЗ.
Для криопереноса сопоставьте назначение с видами и условиями помощи территориальной программы — ч. 2 ст. 36 Закона № 326-ФЗ. Страховое обеспечение определяется исходя из стандартов и порядков оказания помощи — ч. 4 ст. 35 Закона № 326-ФЗ.
Права по базовой программе едины по России. Для регионального дополнения проверьте его содержание и условия в территориальной программе: расширение допускается при выполнении базовых требований — ч. 5 ст. 35 Закона № 326-ФЗ, ч. 7, 8 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.
Проверяют вид специализированной помощи, страховой случай и условия её оказания. В структуру тарифа входят расходы на лекарства, расходные материалы и продукты питания, а также организацию питания при отсутствии организованного питания в медицинской организации — ч. 2, 6, 7 ст. 35 Закона № 326-ФЗ.
Регион может добавить страховые случаи, виды и условия помощи при выполнении требований базовой программы. При таких дополнениях территориальная программа должна определять объёмы, финансовые нормативы, способы оплаты, сведения об организациях и условия помощи — ч. 7, 8 ст. 36 Закона № 326-ФЗ.
В программах периода лечения: проверьте вид помощи, условия и участвующую организацию — ч. 2, 6 ст. 36 Закона № 326-ФЗ. Сроки ожидания плановой помощи устанавливаются территориальной программой госгарантий — п. 3 ч. 2 ст. 81 Закона № 323-ФЗ.
Да. Пациент должен получить сведения об объёме помощи по программе госгарантий, порядке и условиях её оказания. Если больница участвует в программе, непредоставление этих сведений влечёт штрафы для должностных и юридических лиц — ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ.
Где нужна помощь адвоката и что прочитать дальше по этому вопросу
Не откладывайте защиту