Ребёнок заболел, родителю нужен уход, а начисленная сумма оказалась меньше ожидаемой. Разберитесь, какие дни ухода оплачиваются, почему возраст ребёнка меняет расчёт и какие сведения о лечении и страховом стаже стоит проверить перед обращением за пособием.
Коротко
Больничный по уходу — основание для пособия застрахованному лицу, которому необходимо ухаживать за больным членом семьи: п. 2 ч. 1 ст. 5 Закона № 255-ФЗ. Количество оплачиваемых дней зависит от возраста, заболевания и условий лечения по ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ. В случае ухода за больным ребёнком в возрасте до 8 лет пособие выплачивается в размере 100 процентов среднего заработка по ч. 3 ст. 7 Закона № 255-ФЗ; для старших детей и взрослых родственников значение имеют стаж и условия лечения.
Сначала сопоставьте медицинский период ухода с теми днями, за которые рассчитали пособие.
ч. 1, 2, 3.2 ст. 59 Закона № 323-ФЗ
п. 1–5 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ
п. 6 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ, ч. 4 ст. 7 Закона № 255-ФЗ
Неверный возрастной порог или причина нетрудоспособности меняют вывод о выплате.
Разбор нужен, когда причина уменьшения пособия не совпадает с обстоятельствами лечения.
Получатель пособия, медицинский работник и участники страхования отвечают за разные сведения.
| Участник | Обязанность или право | Норма |
|---|---|---|
| Застрахованное лицо | Получает пособие при необходимости ухода за больным членом семьи в период работы или иной деятельности, в течение которой подлежит обязательному социальному страхованию. Закон охватывает и отдельные периоды приостановления трудового договора или государственной гражданской службы, в том числе после окончания военной службы по мобилизации. | п. 2 ч. 1, ч. 2 ст. 5 Закона № 255-ФЗ |
| Лечащий врач | Проводит экспертизу временной нетрудоспособности, в том числе при необходимости ухода за больным членом семьи. Формирует электронный листок либо выдаёт бумажный в предусмотренных случаях; единоличный срок — до 15 календарных дней включительно. | ч. 1, 2 ст. 59 Закона № 323-ФЗ |
| Страхователь | Представляет страховщику сведения, необходимые для назначения и выплаты. За нарушение срока их представления предусмотрен штраф; недостоверные документы, повлёкшие излишние расходы, образуют отдельное нарушение. | ч. 2, 3 ст. 15.2 Закона № 255-ФЗ |
| Физические и юридические лица | Отвечают за достоверность сведений в документах, выдаваемых застрахованному лицу для назначения, исчисления и выплаты обеспечения. Если из-за недостоверных сведений возникла переплата, виновные лица возмещают страховщику ущерб. | ч. 1, 2 ст. 15.1 Закона № 255-ФЗ |
| Территориальный орган страховщика | Принимает решение о назначении пособия при обращении после шестимесячного срока, когда имеются уважительные причины его пропуска. Поэтому документы о задержке обращения имеют самостоятельное значение. | ч. 3 ст. 12 Закона № 255-ФЗ |
Возраст ребёнка влияет сразу на несколько самостоятельных условий пособия.
Больничный по уходу за больным связан с необходимостью ухаживать за членом семьи. Он отличается от случая, когда работник сам утратил трудоспособность: основания разделены в п. 1, 2 ч. 1 ст. 5 Закона № 255-ФЗ. Поэтому правила для собственной болезни нельзя целиком переносить на болезнь ребёнка, супруги или родителя.
Ответ на вопрос, сколько дней больничного по уходу оплачивается, начинается с возраста и условий лечения. У ребёнка до 7 лет учитываются годовой предел и заболевание из специального перечня, у ребёнка от 7 до 15 лет — ещё и предел на каждый случай; специальные условия предусмотрены для ребёнка-инвалида, ВИЧ-инфекции, поствакцинального осложнения и злокачественных новообразований по ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ.
Оплата больничного по уходу проверяется отдельно от продолжительности. До 8 лет ребёнка применяется 100 процентов среднего заработка по п. 1 ч. 3 ст. 7 Закона № 255-ФЗ. Для старшего ребёнка размер зависит от условий лечения и стажа по п. 2 ч. 3 ст. 7 Закона № 255-ФЗ; для взрослого при амбулаторном лечении — от стажа по ч. 4 ст. 7 Закона № 255-ФЗ. При стаже менее шести месяцев пособие за полный календарный месяц не превышает МРОТ, а в местностях с районными коэффициентами — МРОТ с их учётом: ч. 6 ст. 7 Закона № 255-ФЗ. Этот предел не действует при уходе за ребёнком до 8 лет по п. 1 ч. 3 ст. 7 Закона № 255-ФЗ.
Последствие недостоверных сведений связано с возникшей переплатой.
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
Я проверяю, какие именно сведения страховщик считает неверными и как они повлияли на сумму пособия. В требовании о возмещении сопоставляю документы с расчётом переплаты и доводами о вине конкретного лица. Одного расхождения между ожидаемой и выплаченной суммой для такого разбора недостаточно.
Статьи закона, на которых держится тема, — с названиями из официального текста
Официальный текст: Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию
Повод для разбирательства зависит от того, какую часть расчёта оспаривает получатель.
При уходе за больным ребёнком в возрасте до 8 лет пособие выплачивается в размере 100 процентов среднего заработка по ч. 3 ст. 7 Закона № 255-ФЗ. Проверяются дата рождения и применённый размер выплаты: в расчёте могли ошибочно учесть продолжительность страхового стажа.
Часть лечения осталась без оплаты из-за ранее использованных дней ухода. Сопоставляются периоды по конкретному ребёнку и специальное основание для увеличенного предела, если оно имеется: п. 1–5 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ.
При уходе за больным ребёнком в возрасте 8 лет и старше размер выплаты при амбулаторном лечении отличается от стационара и дневного стационара по ч. 3 ст. 7 Закона № 255-ФЗ. Проверяются медицинские даты и распределение дней, за которые начислено пособие.
Больничный по уходу за родителями, супругом или бабушкой требует проверки амбулаторного лечения, числа оплаченных дней по этому человеку и страхового стажа ухаживающего: п. 6 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ, ч. 4 ст. 7 Закона № 255-ФЗ.
Страховщик связывает излишнюю выплату с недостоверными документами. Разбираются содержание сведений, причинённый ущерб и вина лица, которому предъявлено требование, по ч. 2 ст. 15.1 Закона № 255-ФЗ.
Период освобождения от работы закончился, а обращение за выплатой задержалось. Для решения территориального органа страховщика собираются подтверждения уважительных причин пропуска срока по ч. 1, 3 ст. 12 Закона № 255-ФЗ.
Одинаковое слово «уход» не означает одинаковое основание выплаты.
| Признак | Больничный по уходу | Соседнее основание | Норма |
|---|---|---|---|
| Причина освобождения | Необходимость ухода за больным членом семьи — самостоятельный страховой случай. | При собственной болезни или травме застрахованное лицо само утрачивает трудоспособность. | п. 1, 2 ч. 1 ст. 5 Закона № 255-ФЗ |
| После прекращения работы | Для ухода проверяют наступление случая в период застрахованной деятельности. | Условие о заболевании или травме в течение 30 календарных дней после прекращения работы касается самого застрахованного лица. | ч. 2 ст. 5 Закона № 255-ФЗ |
| Болезнь или карантин | Продолжительность выплаты за уход за больным ребёнком определяется возрастом, заболеванием и условиями лечения. | При карантине ребёнка до 7 лет, посещающего дошкольную образовательную организацию, пособие застрахованному ухаживающему выплачивается за весь карантин. | ч. 5, 6 ст. 6 Закона № 255-ФЗ |
| Отпуск для ухода за ребёнком | Больничный связан с болезнью члена семьи и необходимостью ухода за ним. | Отпуск по уходу предоставляется по заявлению женщины до достижения ребёнком возраста трёх лет; место работы на время отпуска сохраняется. | п. 2 ч. 1 ст. 5 Закона № 255-ФЗ, ч. 1, 4 ст. 256 ТК РФ |
Недостоверные сведения и задержка их передачи имеют разные последствия для участников страхования.
| Нарушение | Кто отвечает | Санкция | Норма |
|---|---|---|---|
| Недостоверные сведения повлекли выплату излишних сумм страхового обеспечения | Виновные лица | Возмещение страховщику причинённого ущерба в установленном законодательством порядке. | ч. 2 ст. 15.1 Закона № 255-ФЗ |
| Отказ в представлении либо непредставление в срок документов для контроля полноты и достоверности сведений | Страхователь | За каждый документ, не представленный для контроля сведений о пособии, взыскивается штраф в размере 200 рублей. | ч. 1 ст. 15.2 Закона № 255-ФЗ |
| Недостоверные сведения и документы либо их сокрытие привели к излишним расходам на выплату обеспечения | Страхователь | Штраф 20 процентов от излишне понесённых расходов, но не более 5 000 рублей и не менее 1 000 рублей. | ч. 2 ст. 15.2 Закона № 255-ФЗ |
| Нарушен срок представления сведений, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения | Страхователь | Штраф 5 000 рублей. | ч. 3 ст. 15.2 Закона № 255-ФЗ |
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
В деле об оплате ухода я начинаю с календаря: кто болел, сколько лет было ребёнку, где проходило лечение, какие периоды уже оплачены за год. Затем отделяю спор о числе дней от спора о размере дневной выплаты. Это особенно существенно на возрастной границе: предел дней меняется с семилетия по п. 1, 2 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ, а правило о полном среднем заработке сохраняется до восьмилетия по п. 1 ч. 3 ст. 7 Закона № 255-ФЗ. Совпадение даты рождения с периодом ухода требует внимательного сопоставления исходных сведений.
Если получатель спрашивает, сколько оплачивается больничный по уходу, я прошу показать расчёт, а не только банковское зачисление. По старшему ребёнку проверяю амбулаторные дни и стаж по п. 2 ч. 3 ст. 7 Закона № 255-ФЗ. В остальных случаях ухода за больным членом семьи при лечении в амбулаторных условиях я сопоставляю оплату с пределом 7 календарных дней по каждому случаю заболевания и 30 календарных дней в календарном году по п. 6 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ. Когда страховщик требует деньги обратно, отдельно разбираю, какие сведения признаны недостоверными, чем подтверждена вина и как посчитан ущерб по ч. 2 ст. 15.1 Закона № 255-ФЗ. Эти вопросы определяют содержание возражений и документов для консультации.
Проверяйте выплату от медицинского основания к числу дней, затем к проценту заработка.
Для проверки подготовьте медицинские сведения, календарь ухода и объяснение спорного начисления.
| Документ | Зачем | Кто подписывает, форма |
|---|---|---|
| Листок нетрудоспособности | Подтверждает медицинский период и причину нетрудоспособности; проверка оформления — по ч. 2, 3.2 ст. 59 Закона № 323-ФЗ. | Электронный документ с усиленными квалифицированными электронными подписями медицинского работника и медицинской организации; бумажный — в установленных случаях. |
| Сведения о ребёнке и лечении | Нужны для сопоставления возраста, условий лечения и специального основания с п. 1–5 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ. | Подготовьте имеющиеся документы о дате рождения и медицинские сведения о лечении, инвалидности или заболевании, влияющем на оплату. |
| Расчёт начисленного пособия | Нужен для проверки размера пособия при необходимости ухода за больным ребёнком: возраста ребёнка, амбулаторного или стационарного лечения, продолжительности страхового стажа по ч. 3 ст. 7 Закона № 255-ФЗ. | Для консультации сохраните полученный расчёт целиком вместе с пояснениями к начислению и сведениями о фактической выплате. |
| Календарь предыдущих периодов ухода | Помогает проверить годовой предел по конкретному члену семьи согласно ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ. | Составьте перечень дат и приложите имеющиеся сведения об оплаченных периодах; отметьте спорные дни отдельно. |
| Подтверждения причины позднего обращения | Обосновывают обращение за назначением после истечения срока по ч. 3 ст. 12 Закона № 255-ФЗ. | Соберите документы о препятствии к обращению и его продолжительности, приложите объяснение с датами. |
Не смешивайте продолжительность оплачиваемого ухода со сроком обращения за назначением пособия.
| Действие | Срок | С какого дня | Норма |
|---|---|---|---|
| Обратиться за пособием за период ухода | Не позднее шести месяцев. | Со дня окончания периода освобождения от работы при уходе за больным членом семьи. | ч. 1 ст. 12 Закона № 255-ФЗ |
| Получить оплату ухода за ребёнком от 7 до 15 лет | До 15 календарных дней за случай, не более 45 календарных дней за год по этому ребёнку, если нет специального основания из п. 3–5 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ. | За период амбулаторного лечения или совместного пребывания при стационарной помощи, включая дневной стационар; годовой учёт — в календарном году. | п. 2 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ |
| Получить оплату в остальных случаях ухода за членом семьи | Не более 7 календарных дней за заболевание и 30 календарных дней за календарный год по этому члену семьи. | За период лечения больного члена семьи в амбулаторных условиях. | п. 6 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ |
Как адвокат ведёт ваше поручение
Объём помощи зависит от того, спорны исходные сведения или их правовая оценка.
№ 78/8790 · адвокат · в профессии с 2006 года
Я веду поручение лично. При обращении разбираю задачу, необходимые действия и объём помощи, который закрепляю в соглашении.
Сведения, полученные в связи с обращением за юридической помощью, охраняются адвокатской тайной.
Размер выплаты и число оплаченных дней проверяются по разным правилам.
Да, необходимость ухода за больным членом семьи является страховым случаем по п. 2 ч. 1 ст. 5 Закона № 255-ФЗ. Для пособия проверяют наличие застрахованной деятельности по ч. 2 ст. 5 Закона № 255-ФЗ.
До 8 лет ребёнка — в размере 100 процентов среднего заработка по ч. 3 ст. 7 Закона № 255-ФЗ. Число оплачиваемых дней определяется отдельно по ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ: полный процент заработка не отменяет ограничения продолжительности выплаты.
С 7 до 15 лет — до 15 календарных дней за случай и до 45 за календарный год по этому ребёнку, если нет специального основания: п. 2 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ. До 8 лет размер пособия — 100 процентов среднего заработка: п. 1 ч. 3 ст. 7 Закона № 255-ФЗ.
Да. С 8 лет при амбулаторном лечении первые 10 календарных дней оплачиваются по стажу, следующие — по 50 процентов; при стационаре и дневном стационаре — по стажу: п. 2 ч. 3 ст. 7 Закона № 255-ФЗ. Стаж от 8 лет даёт 100 процентов среднего заработка, от 5 до 8 — 80, до 5 — 60: ч. 1 ст. 7 Закона № 255-ФЗ. При стаже менее шести месяцев действует месячный предел МРОТ с районным коэффициентом, если он применяется: ч. 6 ст. 7 Закона № 255-ФЗ.
Обычные детские условия — до 15 лет: п. 1, 2 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ. До 18 лет при ВИЧ оплачивается весь период совместного пребывания в стационаре, включая дневной; при болезни из-за поствакцинального осложнения или злокачественном новообразовании — весь период амбулаторного лечения либо совместного пребывания в стационаре, включая дневной: п. 4, 5 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ. В остальных случаях — амбулаторный уход до 7 дней за заболевание и 30 за год: п. 6 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ.
Для ребёнка-инвалида до 18 лет — весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания в стационаре, включая дневной стационар, но не более 120 календарных дней за год по этому ребёнку: п. 3 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ. Этот предел нельзя переносить на больничный по уходу за взрослым: в остальных случаях применяется п. 6 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ.
Да, больничный по уходу за родителями и больничный по уходу за бабушкой при амбулаторном лечении оплачиваются не более чем за 7 календарных дней за заболевание и 30 за календарный год по этому человеку: п. 6 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ. Размер зависит от стажа ухаживающего: ч. 4 ст. 7 Закона № 255-ФЗ.
Необходимость ухода за больным членом семьи предусмотрена п. 2 ч. 1 ст. 5 Закона № 255-ФЗ. Для взрослой супруги проверяются амбулаторное лечение и пределы оплаты по п. 6 ч. 5 ст. 6 Закона № 255-ФЗ; размер выплаты зависит от стажа ухаживающего по ч. 4 ст. 7 Закона № 255-ФЗ.
Если уход понадобился после прекращения застрахованной деятельности, правило о 30 календарных днях не даёт права на выплату: оно относится к заболеванию или травме самого застрахованного лица по ч. 2 ст. 5 Закона № 255-ФЗ. Если уход начался во время работы, проверяются дата случая и медицинский период по ч. 1, 2 ст. 5 Закона № 255-ФЗ.
Не позднее шести месяцев со дня окончания освобождения от работы из-за ухода за больным членом семьи по ч. 1 ст. 12 Закона № 255-ФЗ. Позднее решение о назначении принимает территориальный орган страховщика при уважительных причинах пропуска по ч. 3 ст. 12 Закона № 255-ФЗ. Подготовьте документы о препятствии к обращению.
Где нужна помощь адвоката и что прочитать дальше по этому вопросу
Не откладывайте защиту