Онлайн-приём помогает обсудить жалобы, оценить назначенное лечение и решить, нужен ли очный осмотр. Разберитесь, когда врач вправе изменить назначения дистанционно, как оформляется консультация и какие документы сохранить при споре с клиникой.
Коротко
Телемедицина — медицинская помощь с дистанционным взаимодействием. Консультация пациента служит сбору жалоб, наблюдению и решению вопроса об очном приёме. Лечащий врач может корректировать лечение после того, как сам установил диагноз и назначил лечение очно. Требования к целям консультации и коррекции лечения могут изменяться или исключаться для частных медицинских организаций — участников экспериментального режима по его программе (ч. 2–3 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Определите цель онлайн-приёма: обсудить симптомы, проверить лечение или организовать наблюдение.
п. 1 ч. 2, ч. 2.1 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ
ч. 3 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ
ч. 6, 7 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ
Удобство связи — лишь часть онлайн-приёма: проверьте медицинскую цель, основание назначений и оформление результата.
Разбор документов нужен, когда содержание онлайн-приёма расходится с назначениями или объяснениями клиники.
На стороне пациента может участвовать законный представитель; полномочия лечащего врача зависят от вида дистанционного взаимодействия.
| Участник | Обязанность или право | Норма |
|---|---|---|
| Пациент или его законный представитель | Участвует в консультации с медицинским работником для профилактики, анализа жалоб и анамнеза, оценки лечения, наблюдения и решения вопроса об очном приёме. Для частных участников экспериментального режима эти требования могут изменяться или исключаться по его программе. | ч. 2, 2.1 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ |
| Лечащий врач | Может корректировать ранее назначенное лечение при установлении им диагноза и назначении лечения очно. Для частных участников экспериментального режима требования могут изменяться или исключаться. | ч. 3 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ |
| Медицинский работник | Документирует информацию об оказанной дистанционно медицинской помощи с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, в том числе при внесении сведений в медицинскую документацию. | ч. 7 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ |
| Медицинские организации частной системы здравоохранения — участники экспериментального правового режима | Могут оказывать помощь с изменением или исключением требований к целям консультации по программе режима. Финансировать такую помощь из бюджетов, включая средства ОМС, нельзя. | ч. 2.1 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ |
| Медицинская организация | Возмещает застрахованному лицу вред, причинённый по её вине, и после неоплаты, неполной оплаты помощи либо уплаты штрафов в системе ОМС. | ч. 3 ст. 41 Закона № 326-ФЗ |
На вопрос «Телемедицина: что это такое простыми словами?» полезно отвечать через задачи конкретного приёма.
Врач телемедицины общается с пациентом дистанционно. Консультация позволяет собрать и проанализировать жалобы и анамнез, оценить эффективность лечебно-диагностических мероприятий, вести медицинское наблюдение и решить, нужен ли очный осмотр. Для частных медицинских организаций — участников экспериментального режима требования к целям консультации могут изменяться или исключаться по его программе (ч. 2, 2.1 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Как работает телемедицина при уже назначенном лечении: лечащий врач оценивает поступившие сведения и может скорректировать назначения, если сам установил диагноз и назначил лечение очно. Для частных медицинских организаций — участников экспериментального режима требования могут изменяться или исключаться по его программе (ч. 3 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Телемедицина: определение формата не сводится к видеозвонку. Дистанционное наблюдение опирается на данные медицинских изделий для мониторинга и (или) информационных систем: в том числе единой государственной системы в сфере здравоохранения, государственной системы субъекта РФ, медицинской информационной системы. Наблюдение назначает лечащий врач после очного приёма; для частных участников экспериментального режима требования могут изменяться или исключаться по его программе (ч. 4 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Электронное оформление относится к медицинской помощи и при дистанционном контакте.
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
Я сопоставляю медицинское заключение с сохранёнными сообщениями и назначениями. Проверяю, кем оформлена запись и как подтверждается электронная подпись. Это помогает отделить содержание медицинской помощи от технической истории общения.
Статьи закона, на которых держится тема, — с названиями из официального текста
Официальный текст: Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации
Предмет разбирательства зависит от того, что произошло во время дистанционного взаимодействия.
Изучается, установил ли этот лечащий врач диагноз и назначил ли лечение очно до дистанционного изменения. Для частного участника экспериментального режима проверяются изменения требований по его программе (ч. 3 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Сопоставляются очный приём, назначение лечащего врача и источники данных мониторинга. У частных участников экспериментального режима требования к этому порядку могут изменяться или исключаться (ч. 4 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Устанавливается, какая помощь отражена в медицинской документации после консультации и как оформлена усиленная квалифицированная электронная подпись медицинского работника (ч. 7 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Разбирается, как передавались данные пациента при дистанционном взаимодействии и обеспечивались требования законодательства о персональных данных и врачебной тайне (ч. 5 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Проверяется основание участия частной медицинской организации в экспериментальном режиме. Помощь в его рамках не может финансироваться из бюджетов, в том числе за счёт средств ОМС (ч. 2.1 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Исследуются медицинские документы и обстоятельства причинения вреда. Неоплата помощи или уплата медицинской организацией штрафов не освобождает её от возмещения застрахованному лицу вреда по её вине (ч. 3 ст. 41 Закона № 326-ФЗ).
Консультация, коррекция лечения и наблюдение решают разные задачи, даже если проходят через один сервис.
| Признак | Телемедицина: консультация | Коррекция и наблюдение | Норма |
|---|---|---|---|
| Цель взаимодействия | Сбор и анализ жалоб, анамнеза, оценка лечебно-диагностических мероприятий; решение о необходимости очного приёма. | Коррекция относится к ранее назначенному лечению; наблюдение — к отслеживанию состояния по поступающим данным. | ч. 2–4 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ |
| Значение очного приёма | Решение о необходимости очного осмотра может стать результатом консультации пациента. | Лечение корректирует врач, который сам установил диагноз и назначил его очно. Наблюдение назначается после очного приёма. | ч. 2–4 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ |
| Источники сведений | Медицинский работник собирает и анализирует жалобы и данные анамнеза пациента. | Источниками данных наблюдения могут быть, в частности, изделия мониторинга и медицинские информационные системы. | п. 1 ч. 2, ч. 4 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ |
Для частных медицинских организаций — участников экспериментального режима требования к целям консультации, коррекции лечения и наблюдению могут изменяться или исключаться по программе режима (ч. 2.1, 3, 4 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
При нарушениях в системе ОМС расчёты за медицинскую помощь и возмещение вреда застрахованному лицу имеют разные основания.
| Что рассчитывают | Основание расчёта | Норма |
|---|---|---|
| Неоплачиваемая сумма по результатам контроля | Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из средств для оплаты помощи либо возвращается страховой медицинской организации, Федеральному фонду согласно договору и основаниям отказа в оплате или уменьшения оплаты. | ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ |
| Размер уменьшения оплаты и штрафа | Для дистанционной помощи по территориальной программе ОМС проверьте размер в тарифном соглашении. Условия применения закрепляются договором и порядком оплаты помощи, включающим методику исчисления неполной оплаты и штрафов. Сопоставьте расчёт с тем нарушением, которое выявлено при контроле онлайн-помощи. | ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ |
| Пример: остаток средств после удержания | На оплату помощи клиники предусмотрено условно 10 расчётных единиц. По результатам контроля онлайн-консультаций сумма, не подлежащая оплате, составила 2 единицы. При удержании из этого объёма к оплате остаётся: 10 − 2 = 8 единиц. Размер удержания здесь уже определён результатами контроля; пример показывает его вычитание из средств для оплаты помощи. | ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ |
Цифры примера условные: расчётные единицы показывают только остаток после удержания, без задания тарифа или ставки штрафа. Размеры неоплаты, неполной оплаты и штрафов по территориальной программе ОМС указываются в тарифном соглашении; для исчисления применяются договор и порядок оплаты с методикой расчёта (ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ). Помощь частных участников экспериментального режима не финансируется из бюджетов, включая средства ОМС (ч. 2.1 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Если дистанционная помощь оказана по ОМС, последствия нарушений определяются результатами контроля и условиями оплаты медицинской помощи.
| Нарушение | Кто отвечает | Санкция | Норма |
|---|---|---|---|
| Нарушения, выявленные при контроле объёмов, сроков, качества и условий предоставления помощи | Медицинская организация | Удержание суммы, не подлежащей оплате, из средств для оплаты медицинской помощи либо возврат этой суммы в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором и основаниями отказа в оплате или уменьшения оплаты. | ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ |
| Неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества | Медицинская организация | Неоплата или неполная оплата затрат, штрафы по договору и порядку оплаты ОМС; размеры для территориальной программы указываются в тарифном соглашении. Возмещение застрахованному лицу вреда, причинённого по вине медицинской организации, сохраняется после этих санкций. | ч. 2, 3 ст. 41 Закона № 326-ФЗ |
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
Я начинаю разбор онлайн-приёма с медицинской хронологии: кто осматривал пациента очно, кто установил диагноз, какие назначения затем изменились. Для коррекции лечения существенна связь с тем же лечащим врачом. Если частная клиника ссылается на экспериментальный режим, проверяю основание применения изменённых требований к её работе, а не ограничиваюсь названием сервиса (ч. 3 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Затем сопоставляю заключение, назначения и сохранённые сообщения. По ч. 7 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ медицинская информация документируется с усиленной квалифицированной электронной подписью работника. История звонка помогает восстановить обстоятельства, но медицинская запись показывает, какая помощь оформлена.
При вреде после помощи по ОМС отдельно изучаю последствия для пациента и расчёты между участниками страхования. По ч. 3 ст. 41 Закона № 326-ФЗ штраф клинике не прекращает её обязанность возместить застрахованному лицу вред, причинённый по её вине. Я проверяю документы о состоянии здоровья до и после консультации и формулирую требование с учётом этой разницы.
Соберите историю дистанционного взаимодействия так, чтобы было видно медицинское содержание помощи и основание назначений.
Для разбора консультации сохраните медицинские записи вместе с материалами, которые объясняют последовательность взаимодействия.
| Документ | Зачем | Кто подписывает, форма |
|---|---|---|
| Запись очного приёма и исходные назначения | Проверить, установил ли лечащий врач диагноз и назначил ли лечение до дистанционной коррекции. У частных участников экспериментального режима требования могут изменяться (ч. 3 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ). | Сохраните полученный медицинский документ с данными лечащего врача. |
| Заключение по онлайн-консультации | Сопоставить оформленную помощь с жалобами, сообщениями и назначениями. Документирование включает сведения в медицинской документации пациента (ч. 7 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ). | Медицинский работник; используется усиленная квалифицированная электронная подпись. |
| Назначение дистанционного наблюдения и данные мониторинга | Проверить назначение наблюдения и источник данных: например, изделие для мониторинга или медицинскую информационную систему. Для частных участников экспериментального режима требования могут изменяться или исключаться по его программе (ч. 4 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ). | Назначает лечащий врач после очного приёма, если требования не изменены программой режима. |
| Документы о вреде после помощи по ОМС | Подтвердить состояние здоровья и обстоятельства вреда: финансовые санкции не освобождают медицинскую организацию от его возмещения при её вине (ч. 3 ст. 41 Закона № 326-ФЗ). | Сохраните медицинские документы о последствиях и сведения о полученной помощи. |
Для изменения лечения и назначения наблюдения значение имеет предшествующий очный приём.
| Действие | Срок | С какого дня | Норма |
|---|---|---|---|
| Коррекция ранее назначенного лечения лечащим врачом | После установления им диагноза и назначения лечения на очном приёме | После очного приёма у того же лечащего врача. Для частных участников экспериментального режима требования могут изменяться или исключаться по программе режима. | ч. 3 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ |
| Требование пациента о возмещении вреда здоровью после онлайн-помощи | Исковая давность не распространяется; при обращении позднее трёх лет возмещение за прошлое время ограничено тремя годами до предъявления иска | Три года отсчитывают с момента возникновения права на возмещение вреда здоровью. Исключение из ограничения за прошлое время предусмотрено законом о противодействии терроризму. | абз. 4 ст. 208 ГК РФ |
Дистанционное наблюдение назначается лечащим врачом после очного приёма; для частных участников экспериментального режима требования могут изменяться или исключаться по его программе (ч. 4 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ). Правило о вреде здоровью не определяет срок иных требований к клинике, например о возврате платы.
Как адвокат ведёт ваше поручение
№ 78/8790 · адвокат · в профессии с 2006 года
Я веду поручение лично. При обращении разбираю задачу, необходимые действия и объём помощи, который закрепляю в соглашении.
Сведения, полученные в связи с обращением за юридической помощью, охраняются адвокатской тайной.
Ответы о пределах онлайн-приёма, оформлении помощи и работе врача с медицинскими данными.
Это дистанционная медицинская помощь: обсуждение жалоб и анамнеза, оценка лечения, наблюдение и решение вопроса об очном приёме. Для частных участников экспериментального режима требования к целям консультации могут изменяться или исключаться по программе режима (ч. 2, 2.1 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Да, лечащий врач может скорректировать ранее назначенное лечение, если сам установил диагноз и назначил лечение на очном приёме. Для частных медицинских организаций — участников экспериментального режима эти требования могут изменяться или исключаться по его программе (ч. 3 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Решение о необходимости очного приёма входит в цели дистанционной консультации пациента. Для частных участников экспериментального режима требования к целям консультации могут меняться по программе режима (ч. 2, 2.1 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Лечащий врач назначает дистанционное наблюдение после очного приёма. Источниками данных могут быть, в частности, изделия для мониторинга организма и медицинские информационные системы. Для частных участников экспериментального режима требования могут изменяться или исключаться по его программе (ч. 4 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Медицинский работник документирует информацию об оказании помощи с применением телемедицинских технологий с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Это относится и к внесению сведений в медицинскую документацию пациента. Сохраните заключение в полученном электронном виде для проверки его оформления (ч. 7 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Да, помощь с применением телемедицинских технологий оказывается с соблюдением законодательства о персональных данных и врачебной тайны. Дистанционный способ взаимодействия не снимает требования к защите медицинских сведений (ч. 5 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Для идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия используется единая система идентификации и аутентификации. В отношении частных медицинских организаций — участников экспериментального режима требование может изменяться в соответствии с его программой. Уточните у клиники способ входа в систему перед приёмом (ч. 6 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Порядок организации и оказания медицинской помощи с телемедицинскими технологиями устанавливает уполномоченный федеральный орган исполнительной власти. Помощь также должна соответствовать порядкам оказания медицинской помощи и оказываться с учётом её стандартов. При записи уточните у клиники порядок проведения именно вашего приёма (ч. 1 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Нет, медицинская помощь с телемедицинскими технологиями в рамках экспериментального правового режима не может финансироваться за счёт средств бюджетов, в том числе средств ОМС. Это правило касается частных медицинских организаций — участников такого режима (ч. 2.1 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ).
Нет, неоплата или неполная оплата помощи и уплата медицинской организацией штрафов за нарушения не освобождают её от возмещения застрахованному лицу вреда, причинённого по её вине. Сохраните документы о состоянии здоровья, полученной дистанционной помощи и последствиях: финансовая санкция в системе ОМС не заменяет возмещение вреда пациенту (ч. 3 ст. 41 Закона № 326-ФЗ).
Где нужна помощь адвоката и что прочитать дальше по этому вопросу
Не откладывайте защиту