Восстановление после инсульта связано с медицинскими показаниями и условиями программы госгарантий. Разберём, чем реабилитация отличается от санатория, что уточнить о помощи по ОМС, за какие услуги не нужно платить и какие документы собрать при отказе.
Коротко
Медицинские услуги по реабилитации после инсульта не оплачиваются пациентом, если оказываются в рамках программы госгарантий или территориальной программы по медицинским показаниям на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов помощи: п. 1 ч. 3 ст. 80 Закона № 323-ФЗ. Условия конкретного курса проверяют по программе, включая базовую программу ОМС: п. 1–4 ч. 5 ст. 80 Закона № 323-ФЗ. Реабилитация направлена на восстановление нарушенных или компенсацию утраченных функций: ч. 1 ст. 40 Закона № 323-ФЗ.
Разделите вопрос о восстановлении функций после инсульта и вопрос об оплате предложенного курса.
ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ; п. 1–4 ч. 5 ст. 80 Закона № 323-ФЗ
ч. 1–4 ст. 40 Закона № 323-ФЗ; ч. 5 ст. 83 Закона № 323-ФЗ
ч. 1, 3 ст. 218 КАС РФ
Название учреждения и слово «восстановление» в рекламе ещё не объясняют, какое лечение вам предлагают и за чей счёт.
Я разбираю основание отказа, условия предоставления медицинской помощи по программе госгарантий и документы о предложенном лечении.
У лечения, утверждения медицинских правил и предоставления информации разные участники.
| Участник | Обязанность или право | Норма |
|---|---|---|
| Пациент | Восстановление нарушенных функций, поддержание функций организма, предупреждение инвалидности, сохранение работоспособности и социальная интеграция пациента составляют цели медицинской реабилитации. Эти цели помогают понять назначение предлагаемого курса. | ч. 1 ст. 40 Закона № 323-ФЗ |
| Медицинские организации | Осуществляют медицинскую реабилитацию с комплексным применением природных лечебных факторов, лекарственной и немедикаментозной терапии и других методов. При обсуждении программы восстановления уточните, какая организация будет оказывать помощь. | ч. 2 ст. 40 Закона № 323-ФЗ |
| Медицинские организации (санаторно-курортные организации) | Оказывают медицинскую помощь в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе природных лечебных ресурсов, в том числе в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах. | ч. 3 ст. 40 Закона № 323-ФЗ |
| Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти | Утверждает порядок организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, перечень медицинских показаний и противопоказаний. Вопрос о подходящем лечении требует сопоставления назначения с этими медицинскими правилами. | ч. 5 ст. 40 Закона № 323-ФЗ |
| Медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи | Предоставляет пациентам информацию о порядке, объёме и условиях оказания помощи в соответствии с программой; невыполнение обязанности образует состав административного правонарушения. | ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ |
Восстановительный курс оценивают по медицинской цели и содержанию помощи, а вопрос оплаты — по условиям её предоставления.
После инсульта вопрос реабилитации связан с восстановлением нарушенных или компенсацией утраченных функций. Закон относит к её целям также поддержание функций организма при завершении острого процесса, предупреждение и коррекцию нарушений, улучшение качества жизни и сохранение работоспособности пациента: ч. 1 ст. 40 Закона № 323-ФЗ.
Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и предполагает комплексное применение лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. Подбирать процедуры по одному лишь названию курса недостаточно: уточните их назначение и состав, ч. 2 ст. 40 Закона № 323-ФЗ.
Санаторно-курортное лечение опирается на природные лечебные ресурсы. Оно может служить профилактике и оздоровлению, а восстановление функций после травм, операций и хронических заболеваний относится к его целям как этапа медицинской реабилитации: ч. 3, 4 ст. 40 Закона № 323-ФЗ.
Бесплатная реабилитация после инсульта требует проверки условий программы госгарантий: она определяет бесплатные виды помощи, заболевания и состояния, категории граждан и базовую программу ОМС. Для санаторно-курортного лечения, за исключением медицинской реабилитации, предусмотрено отдельное финансирование: п. 1–4 ч. 5 ст. 80 Закона № 323-ФЗ, ч. 5 ст. 83 Закона № 323-ФЗ.
Состав реабилитации связан с комплексным применением методов лечения.
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
Я сопоставляю предложенный курс с медицинскими рекомендациями: какие функции предстоит восстанавливать и какие методы для этого назначены. Затем проверяю, как назначенный курс соотносится с перечнем видов, форм и условий медицинской помощи в программе госгарантий: п. 1 ч. 5 ст. 80 Закона № 323-ФЗ. Вопрос о цене процедур разбираю после выяснения их медицинского назначения.
Статьи закона, на которых держится тема, — с названиями из официального текста
Официальный текст: Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации
Поводом для обращения становятся условия восстановления, отказ в информации и подмена источника оплаты.
Пациенту предлагают оплатить восстановительные процедуры. Проверка касается медицинских показаний и включения услуг в помощь по программе госгарантий: п. 1 ч. 3 ст. 80 Закона № 323-ФЗ.
Медицинская организация не сообщает порядок, объём и условия помощи по программе госгарантий. Для участвующей в программе организации предусмотрена ответственность за такое нарушение: ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ.
В предложении есть проживание и природные лечебные факторы, но требуется выяснить восстановительные цели курса. Санаторное лечение может быть этапом медицинской реабилитации: ч. 3, п. 2 ч. 4 ст. 40 Закона № 323-ФЗ.
Санаторно-курортное лечение, за исключением медицинской реабилитации, финансируется для отдельных категорий граждан из бюджетных средств и иных законных источников. Проверяется основание оплаты: ч. 5 ст. 83 Закона № 323-ФЗ.
Гражданин считает, что решение органа власти препятствует получению помощи. Его можно оспаривать в суде или в вышестоящем органе; обязательный досудебный порядок нужен, если установлен законом: ч. 1, 3 ст. 218 КАС РФ.
Предложенная программа не объясняет, какие нарушенные функции она должна восстановить или компенсировать. Для разбора назначения курса используются цели медицинской реабилитации: ч. 1 ст. 40 Закона № 323-ФЗ.
Санаторное лечение может участвовать в восстановлении функций, но эти понятия имеют разные определения.
| Признак | Медицинская реабилитация | Санаторно-курортное лечение | Норма |
|---|---|---|---|
| Содержание помощи | Комплекс мероприятий медицинского и психологического характера для восстановления или компенсации функций, предупреждения инвалидности и улучшения качества жизни. | Медицинская помощь в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе природных лечебных ресурсов. | ч. 1, 3 ст. 40 Закона № 323-ФЗ |
| Методы и лечебные факторы | Комплексно применяются природные лечебные факторы, лекарственная, немедикаментозная терапия и другие методы. | Основой служат природные лечебные ресурсы; помощь возможна в том числе при пребывании в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах. | ч. 2, 3 ст. 40 Закона № 323-ФЗ |
| Связь с восстановлением функций | Восстановление нарушенных и компенсация утраченных функций входят в определение реабилитации. | Восстановление и (или) компенсация функций, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение обострений и предупреждение инвалидности — цели лечения как этапа реабилитации. | ч. 1, п. 2 ч. 4 ст. 40 Закона № 323-ФЗ |
| Организация лечения | Осуществляется в медицинских организациях; порядок и перечни показаний и противопоказаний утверждает уполномоченный федеральный орган исполнительной власти. | Осуществляется медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями); утверждение порядка и перечней также относится к уполномоченному федеральному органу исполнительной власти. | ч. 2, 3, 5 ст. 40 Закона № 323-ФЗ |
При споре об отказе в помощи судебные расходы зависят от вида требования. Ниже — пошлина для физических лиц и льгота по неимущественной защите прав инвалидов.
| Обращение | Размер или расчёт | Норма |
|---|---|---|
| Неимущественный иск о защите права на медицинскую помощь | Для физических лиц — 3000 рублей при подаче искового заявления неимущественного характера. Сопоставьте требование с льготами по уплате пошлины: для неимущественных исков, связанных с защитой прав и законных интересов инвалидов, предусмотрено освобождение. | подп. 3 п. 1 ст. 333.19 НК РФ; подп. 17 п. 1 ст. 333.36 НК РФ |
| Пример: неимущественный иск пациента без льготы по пошлине | При самостоятельном неимущественном требовании физического лица без основания для освобождения пошлина составляет 3000 рублей. Цена предложенного восстановительного курса в этот расчёт не входит: применяется фиксированная ставка для неимущественного иска. | подп. 3 п. 1 ст. 333.19 НК РФ |
| Административный иск против органа власти | Для физических лиц — 3000 рублей при подаче административного искового заявления о признании решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными; перед оплатой проверяются основания льгот. | подп. 7 п. 1 ст. 333.19 НК РФ |
Обстоятельства примера условные: предполагается самостоятельный неимущественный иск пациента без льготы. Сумма 3000 рублей установлена подп. 3 п. 1 ст. 333.19 НК РФ. При добавлении денежного требования расчёт требует отдельной проверки; размеры пошлины применяются с учётом правил, на которые отсылает п. 2 ст. 333.19 НК РФ.
Эти штрафы относятся к информированию о бесплатной медицинской помощи. Различайте сведения о возможности её получения и информацию о порядке, объёме и условиях помощи пациенту.
| Нарушение | Кто отвечает | Санкция | Норма |
|---|---|---|---|
| Невыполнение медицинской организацией обязанности информировать граждан о возможности получения помощи в рамках программы госгарантий и территориальных программ | Должностные лица | Штраф для должностного лица за отсутствие информации о возможности получения помощи — от 5000 до 7000 рублей. | ч. 1 ст. 6.30 КоАП РФ |
| Невыполнение медицинской организацией обязанности информировать граждан о возможности получения помощи в рамках программы госгарантий и территориальных программ | Юридические лица | Штраф для юридического лица за отсутствие информации о возможности получения помощи — от 10 000 до 20 000 рублей. | ч. 1 ст. 6.30 КоАП РФ |
| Непредоставление пациентам информации о порядке, объёме и условиях оказания помощи медицинской организацией, участвующей в реализации программы госгарантий | Должностные лица | Штраф для должностного лица за непредоставление пациентам сведений об условиях, объёме и порядке помощи — от 10 000 до 15 000 рублей. | ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ |
| Непредоставление пациентам информации о порядке, объёме и условиях оказания помощи медицинской организацией, участвующей в реализации программы госгарантий | Юридические лица | Штраф для юридического лица за непредоставление пациентам сведений об условиях, объёме и порядке помощи — от 20 000 до 30 000 рублей. | ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ |
Для квалификации нарушения разграничивают несообщение о возможности получить медицинскую помощь по программе госгарантий и непредоставление пациенту сведений о порядке, объёме и условиях её оказания: ч. 1, 2 ст. 6.30 КоАП РФ.
Комментарий адвокатаадвокат · рег. № 78/8790
Я начинаю разбор с выписки и предложенной программы восстановления. Мне нужно сопоставить медицинскую цель курса с его содержанием: какие функции утрачены, какие мероприятия назначены, где предполагается лечение. В определении реабилитации соединены восстановление и компенсация функций, предупреждение инвалидности и улучшение качества жизни пациента, ч. 1 ст. 40 Закона № 323-ФЗ. Название учреждения не заменяет такого сопоставления.
В вопросе оплаты я отделяю содержание медицинской помощи от условий её предоставления. Программа госгарантий определяет бесплатные виды, формы и условия помощи, перечни заболеваний и категории граждан, п. 1–3 ч. 5 ст. 80 Закона № 323-ФЗ. Поэтому я прошу сохранить и медицинские рекомендации, и перечень платных процедур: так можно предметно проверить, за какую именно услугу требуют деньги.
Если речь идёт о санатории, я уточняю, предлагается ли этап медицинской реабилитации или санаторно-курортное лечение с отдельным основанием финансирования. Исключение для медицинской реабилитации прямо закреплено в ч. 5 ст. 83 Закона № 323-ФЗ. При отказе органа власти я выделяю его решение и нарушенное право, а затем готовлю позицию для обжалования по ч. 1 ст. 218 КАС РФ.
Сначала установите содержание назначенной помощи, затем основание оплаты и предмет разногласий.
Для разбора отказа соберите назначения, сведения об оплате и переписку о медицинской помощи по программе госгарантий.
| Документ | Зачем | Кто подписывает, форма |
|---|---|---|
| Выписка и рекомендации по восстановлению | Выделить нарушения функций и медицинские цели предполагаемой реабилитации: ч. 1 ст. 40 Закона № 323-ФЗ. Сохраните страницы с назначениями, чтобы сопоставить их с предложением лечебного курса. | Подготовьте имеющиеся документы медицинской организации с реквизитами и подписями, не заменяя их своим пересказом. |
| Предложенная программа курса и перечень процедур | Уточнить содержание комплексного лечения и отделить медицинскую реабилитацию от санаторно-курортного лечения на основе природных лечебных ресурсов: ч. 2, 3 ст. 40 Закона № 323-ФЗ. | Сохраните документ организации, предложившей курс, вместе с приложениями и условиями оплаты. |
| Ответ о порядке медицинской помощи по программе госгарантий | Сопоставить информацию, предоставленную пациенту, с вопросами о порядке, объёме и условиях помощи в рамках программы госгарантий: ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ. | Подготовьте полученный ответ медицинской организации, а также своё обращение и подтверждение его передачи. |
| Решение органа власти об отказе | Определить оспариваемое решение, нарушенное право и орган, чьи действия создали препятствие для получения помощи: ч. 1 ст. 218 КАС РФ. | Сохраните решение с реквизитами органа и сведения о дате его получения; для электронной переписки сохраните сообщение целиком. |
При отказе органа власти в организации помощи фиксируйте дату, когда узнали о нарушении. Для спора о бездействии сначала установите, какое действие орган обязан совершить по вашему обращению.
| Действие | Срок | С какого дня | Норма |
|---|---|---|---|
| Гражданин оспаривает в суде решение органа власти, препятствующее получению реабилитации | Для оспаривания отказа в организации реабилитации пациенту отведено три месяца; при наличии специального срока в КАС РФ применяется этот специальный срок | Со дня, когда гражданину стало известно о нарушении его прав, свобод и законных интересов отказом в организации помощи. | ч. 1 ст. 219 КАС РФ |
| Гражданин обращается в суд из-за бездействия органа власти, обязанного совершить действие для организации реабилитации | При установленной обязанности органа — весь период её сохранения и три месяца со дня прекращения. Для обращения по вопросу реабилитации учитываются иные правила КАС РФ или другого федерального закона, если они установлены | Пока орган не исполняет обязанность по конкретному действию для организации помощи; после прекращения обязанности — со дня её прекращения | ч. 1.1 ст. 219 КАС РФ |
| Пациент подаёт апелляционную жалобу по гражданскому делу о медицинской помощи через суд, принявший решение | Месяц, если ГПК РФ не устанавливает иные сроки | Со дня принятия решения суда в окончательной форме | ч. 1, 2 ст. 321 ГПК РФ |
Как адвокат ведёт ваше поручение
№ 78/8790 · адвокат · в профессии с 2006 года
Я веду поручение лично. При обращении разбираю задачу, необходимые действия и объём помощи, который закрепляю в соглашении.
Сведения, полученные в связи с обращением за юридической помощью, охраняются адвокатской тайной.
Бесплатность курса, медицинское назначение и основание санаторной путёвки проверяются по разным правилам.
Да, если услуги реабилитации оказываются в рамках программы госгарантий или территориальной программы по медицинским показаниям на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов помощи: п. 1 ч. 3 ст. 80 Закона № 323-ФЗ. Условия конкретного курса проверяют по программе, которая включает базовую программу ОМС: п. 1–4 ч. 5 ст. 80 Закона № 323-ФЗ.
Начните с медицинских рекомендаций и выяснения условий помощи в медицинской организации. Реабилитация проводится в медицинских организациях, ч. 2 ст. 40 Закона № 323-ФЗ. Организация, участвующая в программе госгарантий, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, объёме и условиях помощи; за невыполнение обязанности предусмотрена ответственность, ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ.
Сопоставьте назначенные услуги с условиями программы госгарантий и базовой программой ОМС: п. 1–4 ч. 5 ст. 80 Закона № 323-ФЗ. Медицинские услуги по показаниям на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов помощи в рамках программы госгарантий и территориальных программ не оплачиваются из личных средств граждан: п. 1 ч. 3 ст. 80 Закона № 323-ФЗ.
От условий предоставления помощи и медицинского назначения курса. Программа госгарантий определяет бесплатные виды помощи и требования к территориальным программам в части порядка, условий и критериев доступности: п. 1, 6 ч. 5 ст. 80 Закона № 323-ФЗ. При обращении в московскую организацию уточните, по какой программе и на каких условиях предлагается восстановление.
Уточните перечень процедур, условия оказания помощи и её оплату по программе госгарантий. Базовая программа ОМС входит в содержание программы госгарантий: п. 4 ч. 5 ст. 80 Закона № 323-ФЗ. Сохраните объяснение медицинской организации о порядке, объёме и условиях помощи: обязанность предоставить пациентам такую информацию защищена ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ.
У них разные определения. Медицинская реабилитация — комплекс медицинских и психологических мероприятий для восстановления или компенсации функций, ч. 1 ст. 40 Закона № 323-ФЗ. Санаторная помощь основана на природных лечебных ресурсах и может быть этапом реабилитации при восстановлении функций вследствие травм, операций и хронических заболеваний: ч. 3, п. 2 ч. 4 ст. 40 Закона № 323-ФЗ.
Для санаторно-курортного лечения, за исключением медицинской реабилитации, предусмотрены бюджетные средства для отдельных категорий граждан, федеральные средства, выделяемые федеральным органам исполнительной власти на государственные услуги по такому лечению, и иные источники в соответствии с законом об охране здоровья: ч. 5 ст. 83 Закона № 323-ФЗ. Уточните основание оплаты путёвки.
В суд либо в вышестоящий в порядке подчинённости орган, если отказ нарушает ваше право или создаёт препятствие к его осуществлению, ч. 1 ст. 218 КАС РФ. Если федеральный закон устанавливает обязательный досудебный порядок, его нужно соблюсти, ч. 3 ст. 218 КАС РФ. В обращении выделите конкретное решение об отказе и приложите документы о потребности в помощи.
Перечни медицинских показаний и противопоказаний для медицинской реабилитации утверждает уполномоченный федеральный орган исполнительной власти: ч. 5 ст. 40 Закона № 323-ФЗ.
Где нужна помощь адвоката и что прочитать дальше по этому вопросу
Не откладывайте защиту