Какие документы должны быть у медицинской организации

У медицинской организации должны быть медицинские документы пациентов: их нужно вести в установленном порядке, учитывать и хранить. Отдельная обязанность — представлять отчётность. Её виды, формы, сроки и объём определяет уполномоченный федеральный орган исполнительной власти. Для руководителя это означает, что работа с документацией охватывает и записи об оказании помощи, и их сохранность, и подготовку отчётных сведений — п. 11 и 12 ч. 1 ст. 79 323-ФЗ об охране здоровья.

Перед медицинским вмешательством пациенту объясняют, зачем оно требуется, как будет проводиться, с какими рисками связано и какие варианты возможны. Ему также сообщают о последствиях и предполагаемом результате помощи. На основе этих объяснений гражданин или его законный представитель даёт информированное добровольное согласие, то есть осознанно разрешает вмешательство. Это предварительное условие его проведения по ч. 1 ст. 20 323-ФЗ об охране здоровья.

Оформленное согласие включают в медицинскую документацию гражданина. Для бумажного варианта нужны подписи пациента, одного из родителей или иного законного представителя и медицинского работника. Хранить только незаполненные формы вместо оформленного документа пациента не соответствует такому порядку: ч. 7 ст. 20 323-ФЗ об охране здоровья связывает согласие с медицинской документацией конкретного гражданина и его подписанием.

Электронная форма также допустима. Гражданин, родитель или иной законный представитель подписывает документ усиленной квалифицированной электронной подписью либо простой электронной подписью через единую систему идентификации и аутентификации. Со стороны медицинского работника для подписания согласия или отказа требуется усиленная квалифицированная электронная подпись. При электронном оформлении согласия или отказа родителя либо другого законного представителя сведения о нём должны находиться в документации пациента — ч. 7 ст. 20 323-ФЗ об охране здоровья.

Если пациент отказывается от вмешательства, такой отказ также оформляют и помещают в его медицинскую документацию. Перед этим пациенту или соответствующему представителю доступно объясняют возможные последствия решения. Для отказа предусмотрены бумажная и электронная формы с подписями участников. Право отказаться или потребовать прекращения вмешательства действует с исключениями для случаев помощи без согласия — ч. 3, 4, 7 и 9 ст. 20 323-ФЗ об охране здоровья.

При вмешательстве без согласия документирование продолжается. Например, если помощь нужна по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни, а человек не способен выразить волю, решение принимает консилиум. Когда его невозможно собрать, решение принимает лечащий или дежурный врач и вносит его в документацию пациента с последующим уведомлением предусмотренных законом лиц — п. 1 ч. 10 ст. 20 323-ФЗ об охране здоровья.

Документы нужно не просто накапливать: организация обеспечивает их учёт и хранение, включая бланки строгой отчётности. При работе с медицинскими информационными системами необходимо сохранять врачебную тайну и конфиденциальность используемых персональных данных. Эти обязанности сопровождают ведение документации независимо от того, оформлено согласие на бумаге или электронно, — п. 4 и 12 ч. 1 ст. 79 323-ФЗ об охране здоровья.