Какие бывают виды медицинских документов

Чтобы разобраться в видах медицинских документов, начните с цели их оформления. Перед вмешательством пациент выражает согласие или отказ; при временной потере трудоспособности оформляется больничный; заболевание описывается медицинским заключением. Отдельные документы связаны с рождением и смертью. Бумажная или электронная форма — другая характеристика: она определяет способ оформления, а не назначение документа.

Если предстоит медицинское вмешательство, информированное добровольное согласие подтверждает решение пациента, принятое после объяснения целей, методов, рисков, вариантов и предполагаемых результатов помощи. Отказ оформляет решение отказаться от вмешательства или потребовать его прекращения с учетом законных исключений. Возможные последствия отказа должны объяснить доступно. Оба документа включаются в медицинскую документацию гражданина — ч. 1, 3, 4 и 7 ст. 20 323-ФЗ об охране здоровья.

На бумаге согласие или отказ подписывают пациент либо его родитель или иной законный представитель и медицинский работник. Электронный вариант тоже требует подписей: медицинский работник использует усиленную квалифицированную электронную подпись, а гражданин или представитель — такую подпись либо простую электронную подпись через единую систему идентификации и аутентификации. Для электронного документа представителя сведения о нем должны быть в медицинской документации пациента — ч. 7 ст. 20 323-ФЗ об охране здоровья.

Когда нужно оформить временную нетрудоспособность, используется листок нетрудоспособности. Его формируют электронно, а бумажный выдают в предусмотренных законом случаях. Лечащий врач единолично оформляет его на срок до пятнадцати календарных дней включительно; продление сверх этого срока требует решения врачебной комиссии. В больничном указывают причину нетрудоспособности, например заболевание или травму. Диагноз в него могут включить по письменному заявлению гражданина — ч. 2, 3, 3.2 и 5 ст. 59 Закона № 323-ФЗ.

Если вопрос касается диагноза, речь идет о медицинском заключении о заболевании или состоянии пациента. Диагноз устанавливает лечащий врач по результатам всестороннего обследования, используя медицинские термины. Обычно он включает основное заболевание, сопутствующие заболевания и осложнения. Такое заключение описывает состояние здоровья; согласие же выражает волю пациента относительно вмешательства — ч. 5 и 6 ст. 70 Закона № 323-ФЗ и ч. 1 ст. 20 323-ФЗ об охране здоровья.

Документ о рождении относится к отдельному виду медицинских документов. Электронные документы хранятся в Федеральном реестре медицинских документов о рождении. Если документ выдан на бумаге, медицинская организация вносит в реестр сведения о ребенке и его матери. В предусмотренных законом случаях документы из реестра служат основанием для государственной регистрации рождения — ч. 1, 4 и 6 ст. 53.1 Закона № 323-ФЗ.

При смерти оформляются документы о смерти, а также о перинатальной смерти. Их электронные версии хранятся в Федеральном реестре медицинских документов о смерти; при бумажной выдаче медицинская организация вносит сведения об умершем в реестр. Эти документы используются для государственной регистрации соответствующих актов гражданского состояния в предусмотренных законом случаях — ч. 1, 4 и 6 ст. 68.1 Закона № 323-ФЗ.