Как правильно оформлять медицинские документы

Чтобы правильно оформлять медицинские документы, сначала определите их назначение. Согласие подтверждает решение о медицинском вмешательстве после получения информации, листок нетрудоспособности связан с временной утратой способности работать, а диагноз представляет собой медицинское заключение о заболевании или состоянии. Для этих случаев действуют разные правила: ст. 20 323-ФЗ об охране здоровья, ст. 59 и ст. 70 Закона № 323-ФЗ.

Перед подписанием согласия попросите медицинского работника объяснить цели и методы помощи, риски, возможные варианты вмешательства, последствия и предполагаемый результат. Объяснение должно быть полным и понятным пациенту: подпись оформляет уже принятое информированное решение. Предварительное согласие требуется по общему правилу ч. 1 ст. 20 323-ФЗ об охране здоровья. Если пациент отказывается от вмешательства, ему разъясняют возможные последствия отказа — ч. 4 той же статьи.

Бумажное согласие или отказ подписывают гражданин, один из родителей либо иной законный представитель и медицинский работник. Документ включают в медицинскую документацию пациента. При электронной форме пациент или представитель использует усиленную квалифицированную электронную подпись либо простую электронную подпись через единую систему идентификации и аутентификации. Медицинский работник подписывает документ усиленной квалифицированной электронной подписью. Для электронного документа представителя в медицинской документации должны быть сведения о нём — ч. 7 ст. 20 323-ФЗ об охране здоровья.

Оформляя согласие, пациент или его законный представитель может указать людей, которым разрешается сообщать сведения о здоровье в интересах пациента, включая время после его смерти. Это отдельная возможность при оформлении согласия по ч. 7 ст. 20 323-ФЗ об охране здоровья.

За больничным обращаются к лечащему врачу: он проводит экспертизу временной нетрудоспособности и единолично оформляет листок на срок до пятнадцати календарных дней включительно. В установленных случаях фельдшер или зубной врач оформляет его до десяти календарных дней включительно. Продление сверх этих сроков требует решения врачебной комиссии; каждое продление допускается не более чем на пятнадцать календарных дней — ч. 2 и 3 ст. 59 Закона № 323-ФЗ. Электронный больничный подписывают усиленными квалифицированными электронными подписями медицинский работник и медицинская организация, бумажный выдают в предусмотренных законом случаях — ч. 3.2 этой статьи.

Для больничного причина отсутствия на работе и медицинский диагноз различаются: запись о заболевании или травме обозначает причину нетрудоспособности. Если хотите включить сведения о диагнозе, подайте письменное заявление: такой способ предусмотрен ч. 5 ст. 59 Закона № 323-ФЗ для соблюдения врачебной тайны.

Сам диагноз устанавливает лечащий врач по результатам всестороннего обследования. Он формулируется медицинскими терминами и обычно охватывает основное заболевание, сопутствующие состояния и осложнения. Эти сведения относятся к содержанию медицинского заключения по ч. 5 и 6 ст. 70 Закона № 323-ФЗ; перенос диагноза в больничный оформляется через заявление пациента.