Чем полис ОМС отличается от ДМС

Чтобы понять, чем полис ОМС отличается от ДМС, начните с вопроса: какое право подтверждает полис? Сокращением ОМС обозначают обязательное медицинское страхование, полис которого удостоверяет право застрахованного человека на бесплатную медицинскую помощь в объёме базовой программы. Для пациента это означает, что ориентиром служит предусмотренная программой помощь. Такое назначение полиса закреплено в ч. 1 ст. 45 Закона № 326-ФЗ.

Где действует это право? Помощь в объёме базовой программы по ОМС положена на всей территории Российской Федерации. Правило позволяет оценивать страховую защиту при обращении за медицинской помощью в другом месте страны. При этом слова о действии полиса по всей России связаны именно с объёмом базовой программы: речь идёт о помощи в её пределах, а не о любых выбранных пациентом услугах — ч. 1 ст. 45 Закона № 326-ФЗ.

ДМС расшифровывается как добровольное медицинское страхование. Для сравнения с ОМС нужно изучить условия заключённого договора. Общая конструкция личного страхования предполагает плату за страхование — страховую премию. Её уплачивает страхователь, то есть сторона договора, которая принимает на себя эту обязанность. Страховщик, в свою очередь, обязуется произвести обусловленную договором выплату при наступлении предусмотренного события. Эти встречные обязанности описаны в п. 1 ст. 934 ГК РФ.

Что искать в договоре прежде всего? Сопоставьте событие, с которым связана страховая защита, и обязательство страховщика при его наступлении. Такое событие называется страховым случаем, а согласованная сумма выплаты — страховой суммой. По правилам личного страхования выплата может быть единовременной или периодической. Поэтому при сравнении полисов существенны конкретные договорные условия: за что внесена премия, какое событие предусмотрено и какая сумма согласована. Опора для такого сравнения — п. 1 ст. 934 ГК РФ.

Отдельно посмотрите, кто застрахован и кому причитается выплата. Участник договора, уплачивающий премию, и человек, чьи жизнь или здоровье застрахованы, могут различаться. Получатель страховой суммы определяется тем, в чью пользу стороны заключили договор. Если другой получатель в договоре не назван, договор личного страхования считается заключённым в пользу застрахованного человека — п. 1 и 2 ст. 934 ГК РФ.

Имеет ли значение внешний вид полиса ОМС? Закон описывает его как уникальную последовательность символов в машиночитаемом виде, связанную со сведениями о человеке в едином регистре застрахованных лиц. Полис может выдаваться на материальном носителе, а также в виде штрихового кода через единый портал государственных и муниципальных услуг. При сравнении с ДМС оценивайте содержание страховой защиты: у ОМС — право на помощь по базовой программе, у договора личного страхования — согласованные обязательства сторон. Формы выдачи полиса ОМС предусмотрены ч. 1 ст. 45 Закона № 326-ФЗ.