Коротко
Это способ удостоверить, что человек застрахован и вправе получать медицинскую помощь бесплатно в рамках ОМС. Полис работает по всей России в объёме базовой программы, а в регионе его выдачи — также территориальной. При обращении за помощью можно предъявить полис на материальном носителе или документ, удостоверяющий личность; для экстренной помощи предусмотрено исключение.
Ответ подробно: право на помощь и использование полиса
Полис относится к системе обязательного медицинского страхования, сокращённо — ОМС. По ст. 45 Закона № 326-ФЗ полис удостоверяет право застрахованного лица получать медицинскую помощь бесплатно в объёме базовой программы на всей территории России. Поэтому смысл полиса — подтвердить страхование человека, который обращается за помощью. Само наличие полиса не означает, что любая выбранная медицинская услуга входит в программу и должна предоставляться за её счёт.
У полиса есть цифровая основа: уникальная последовательность символов, присвоенная сведениям о человеке в едином регистре застрахованных лиц. В этом регистре учитываются сведения о людях, охваченных страхованием. Статья 45 Закона № 326-ФЗ допускает выдачу полиса на материальном носителе, а также в виде штрихового кода через Единый портал государственных и муниципальных услуг. Бумажный или иной материальный носитель служит для хранения и передачи полиса.
Для объёма помощи имеет значение программа, по которой её предоставляют. Статья 16 Закона № 326-ФЗ различает базовую и территориальную программы. Первая определяет объём помощи по всей стране. Вторая действует на территории того субъекта Российской Федерации, где выдан полис. Поэтому при обращении в другом регионе ориентиром служит базовая программа: переносить туда весь объём территориальной программы своего региона оснований нет.
При обычном обращении за медицинской помощью не обязательно предъявлять именно материальный носитель полиса. По ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованный вправе выбрать между ним и документом, удостоверяющим личность. Для ребёнка до четырнадцати лет предусмотрено свидетельство о рождении. Требование предъявить один из этих документов не распространяется на случаи получения экстренной медицинской помощи.
Полис связан и с возможностью выбора. Статья 16 Закона № 326-ФЗ предусматривает выбор медицинской организации среди участников программ ОМС. Выбор врача оформляется заявлением на имя руководителя медицинской организации с соблюдением законодательства в сфере охраны здоровья. Это разные права: участие организации в ОМС и порядок выбора врача нельзя подменять одним лишь предъявлением полиса.
Страховая медицинская организация тоже участвует в реализации прав застрахованного. У неё, как и у медицинской организации, можно получить достоверную информацию о видах, качестве и условиях помощи — такое право закреплено ст. 16 Закона № 326-ФЗ. Если непонятно, входит ли нужная помощь в программу, предмет обращения стоит обозначить конкретно: какая помощь нужна и на каких условиях её предоставляют.
Для выбора или замены страховой организации ст. 16 Закона № 326-ФЗ предусматривает заявление. Если заявление о замене не подано, по общему правилу человек остаётся застрахованным в прежней организации. Закон также предусматривает защиту прав в сфере ОМС и возмещение ущерба при неисполнении обязанностей страховой или медицинской организацией; при обращении за возмещением ущерба укажите, какие обязанности нарушены страховой или медицинской организацией.
Что говорит закон: назначение полиса
Статья в редакции Федерального закона от 06.12.2021 № 405-ФЗ. Текст — из базы законов «ВРУЦКИЙ ПРАВО».
Документы: выбор между полисом ОМС и удостоверением личности
По ч. 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ документ выбирает застрахованный. Для экстренной медицинской помощи установлено исключение из обязанности его предъявлять.
| Документ |
|---|
| Материальный носитель полиса ОМС, если застрахованный выбирает предъявление полиса |
| Документ, удостоверяющий личность, — можно выбрать вместо материального носителя полиса |
| Свидетельство о рождении — документ для ребёнка до четырнадцати лет |
Частые вопросы: использование ОМС
О форме полиса, объёме помощи и сохранении страхования.
Полис существует только как бумажный документ?
По ст. 45 Закона № 326-ФЗ основа полиса — уникальная последовательность символов в машиночитаемом виде. Закон допускает материальный носитель и штриховой код, сформированный через Единый портал государственных и муниципальных услуг. Поэтому форма полиса не сводится к бумаге.
Можно ли получать помощь по ОМС за пределами своего региона?
Да, ст. 16 Закона № 326-ФЗ закрепляет право застрахованного на помощь по базовой программе по всей России. Объём территориальной программы связан с регионом выдачи полиса. При обращении в другом регионе эти два объёма следует различать.
Что происходит, если не подавать заявление о замене страховой организации?
По ч. 5.1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ сохраняется страхование в прежней организации. Для переезда при отсутствии прежней страховой организации по новому месту жительства и для прекращения договора о финансовом обеспечении ОМС предусмотрено определение страховой организации территориальным фондом.
Услуги и темы рядом
Помощь адвоката и пояснения о медицинском страховании.
Не откладывайте защиту