Что является медицинским документом

Ответ на вопрос, что является медицинским документом, начинается с его назначения. Нужно различать документы, которые фиксируют волю пациента, подтверждают временную нетрудоспособность или удостоверяют факт рождения. Статьи 20, 59 и 53 Закона № 323-ФЗ регулируют эти случаи по отдельности. Их нельзя считать единым перечнем всех медицинских документов: каждая из этих норм посвящена своему вопросу и устанавливает правила именно для него.

Согласие на медицинское вмешательство — это выраженное решение пациента после получения информации о предстоящей помощи. По ст. 20 323-ФЗ об охране здоровья медицинский работник должен доступно объяснить цели, методы, риски, варианты вмешательства, последствия и предполагаемые результаты. Поэтому содержание согласия связано не просто с подписью пациента, а с предоставлением ему информации. Отказ от вмешательства также оформляется документально; пациенту должны объяснить его возможные последствия.

Часть 7 ст. 20 прямо относит согласие и отказ к медицинской документации гражданина. На бумаге документ подписывают пациент или его законный представитель и медицинский работник. Электронная форма также предусмотрена законом: для пациента допускаются усиленная квалифицированная подпись либо простая электронная подпись через единую систему идентификации и аутентификации. Медицинский работник использует усиленную квалифицированную подпись. Для электронного документа от законного представителя сведения о нем должны присутствовать в медицинской документации пациента.

Листок нетрудоспособности, который обычно называют больничным, имеет другое назначение. Статья 59 Закона № 323-ФЗ связывает его оформление с экспертизой временной нетрудоспособности. При такой экспертизе оценивают возможность работника трудиться, необходимость перевода по состоянию здоровья и направления на медико-социальную экспертизу. Больничный формируется как электронный документ, а бумажный выдается в предусмотренных законодательством случаях. По части 3.2 этой статьи электронный листок подписывают медицинский работник и медицинская организация с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Диагноз в больничном указывать необязательно: по общему правилу в нем указывают только причину временной нетрудоспособности. Часть 5 ст. 59 предусматривает указание причины временной нетрудоспособности для сохранения врачебной тайны. Если гражданин письменно попросит включить диагноз, закон допускает дополнение больничного этими сведениями. То есть назначение больничного не предполагает обязательного раскрытия в нем всей информации о заболевании.

Еще один случай — документ установленной формы, который медицинская организация выдает при рождении живого ребенка. Это прямо предусмотрено частью 2 ст. 53 Закона № 323-ФЗ. Та же статья относит утверждение формы и порядка выдачи к полномочиям уполномоченного федерального органа исполнительной власти. Поэтому для ответа о конкретном документе нужно учитывать, какой факт он оформляет и какие требования соответствующая статья предъявляет к его форме и подписанию.