Что такое франшиза в ДМС

Если вы хотите понять, что значит франшиза в ДМС, начните с распределения расходов на медицинские услуги при добровольном медицинском страховании. Франшиза обозначает часть убытков, которую страховая компания оставляет без возмещения. Для застрахованного это означает, что расходы при страховом случае могут покрываться не целиком. Юридическое определение франшизы закреплено в пункте 9 статьи 10 Закона об организации страхового дела (4015-1).

Размер франшизы бывает фиксированным либо выраженным в процентах от страховой суммы. Страховая сумма — согласованная в договоре денежная величина, от которой рассчитывают страховую премию и выплату. Если в условиях указаны проценты, обратите внимание именно на базу расчёта: закон связывает их со страховой суммой. Эти понятия раскрыты в пунктах 1 и 9 статьи 10 Закона об организации страхового дела (4015-1).

Условная франшиза работает как порог для возмещения. Когда размер убытка равен франшизе или меньше неё, страховщик его не возмещает. Когда убыток превышает этот порог, страховщик возмещает его полностью. Значит, при превышении порога франшизу из суммы убытка не вычитают. Такое различие особенно существенно при сравнении условий полисов — пункт 9 статьи 10 Закона об организации страхового дела (4015-1).

Безусловная франшиза устроена иначе: выплату рассчитывают как разницу между убытком и франшизой. Превышение расходов над франшизой здесь не даёт полного возмещения. Часть расходов в размере франшизы остаётся за пределами выплаты. Поэтому одинаковое название размера франшизы в двух предложениях страхования ещё не делает условия оплаты одинаковыми: нужно сопоставить и её вид — пункт 9 статьи 10 Закона об организации страхового дела (4015-1).

Перед заключением договора посмотрите, какой именно вид франшизы предлагается и как записан её размер. Договор может предусматривать и другие виды франшизы, помимо условной и безусловной. Если используется другое название, ориентируйтесь на содержание условия: какую часть расходов исключают из возмещения и как рассчитывают оставшуюся выплату. Возможность предусмотреть иные виды прямо закреплена в пункте 9 статьи 10 Закона об организации страхового дела (4015-1).

Оплата по ДМС может выражаться не только в перечислении денег. По условиям договора страховщик вправе организовать медицинские услуги застрахованному и оплатить их в счёт страховой выплаты — пункт 6 статьи 10 Закона об организации страхового дела (4015-1). Чтобы понять своё участие в расходах, сопоставьте этот порядок с условием о франшизе. Если страховая компания отказывает в выплате, сравните названное основание с законом и договором: отказ по основаниям, которые ими не предусмотрены, запрещён пунктом 3 той же статьи.