Что означает франшиза в ДМС

Франшиза в ДМС означает, что страхование может покрывать расходы на медицинскую помощь не целиком. Закон называет франшизой часть убытков, которую страховщик не возмещает. Для человека, пользующегося полисом, это условие влияет на сумму покрытия при обращении за медицинскими услугами. Чтобы понять, что значит франшиза именно в вашем договоре, нужно установить её размер и правила применения — пункт 9 статьи 10 Закона об организации страхового дела (4015-1).

Размер франшизы выражают фиксированной суммой либо процентом от страховой суммы. Страховая сумма — денежная величина, исходя из которой определяют размер страховой выплаты. Если договор использует процент, при чтении условия учитывайте именно указанную базу расчёта. Процент от страховой суммы и процент от стоимости медицинской услуги могут давать разные результаты — пункты 1 и 9 статьи 10 Закона об организации страхового дела (4015-1).

При условной франшизе сначала сопоставляют размер убытка с размером франшизы. Если убыток меньше франшизы или равен ей, страховщик его не возмещает. Если убыток превышает этот порог, он возмещается полностью. Превышение здесь меняет порядок оплаты: франшизу уже не вычитают из возмещаемого убытка — пункт 9 статьи 10 Закона об организации страхового дела (4015-1).

Безусловная франшиза работает иначе: страховая выплата рассчитывается как разница между убытком и франшизой. Когда расходы превышают её размер, вычет всё равно сохраняется. Это отличие существенно при сравнении двух предложений ДМС: одинаковый размер франшизы ещё не означает одинаковую сумму покрытия. Сначала сравните виды франшизы, затем условия расчёта — пункт 9 статьи 10 Закона об организации страхового дела (4015-1).

В договоре могут использоваться и другие виды франшизы. Если встретилось иное название, выясните по условиям страхования, какую часть убытка исключают из возмещения и как рассчитывают выплату. Не переносите правила условной франшизы на любое похожее условие: закон допускает договорные варианты, а их содержание нужно читать в самом договоре — пункт 9 статьи 10 Закона об организации страхового дела (4015-1).

Оплата медицинской помощи по страховке может происходить через организацию услуг страховщиком и оплату уже оказанных услуг в счёт страховой выплаты. Такой способ предусмотрен в соответствии с условиями договора. Поэтому при выяснении суммы покрытия учитывайте и положение о франшизе, и согласованный способ оплаты медицинских услуг — пункт 6 статьи 10 Закона об организации страхового дела (4015-1).

Если страховщик ссылается на франшизу, сопоставьте его расчёт с соответствующим условием договора: какой вид применён, какой размер взят и как получилась сумма возмещения. Отказ в страховой выплате допустим по основаниям, предусмотренным федеральным законом или договором страхования. Основание отказа и расчёт франшизы помогают понять причину неоплаты расходов — пункты 3 и 9 статьи 10 Закона об организации страхового дела (4015-1).